1。 肺扭轉的治療困境：復位還是切除

肺扭轉罕見，但很容易漏診，並危及生命。其主要發生於肺葉切除或肺移植後，其次是創傷或巨大胸腔積液以及各種侵入性胸部操作後。來自中國上海肺科醫院的姜格寧教授等對該話題的文獻進行了系統的梳理，就該併發症的自然病程及患者的預後進行了彙總，文章發表在 JTCVS 雜誌上。

研究者納入 1950 年 1 月－2014 年 12 月間發表的關於肺扭轉的文獻。主要的研究終點為肺扭轉的死亡率。研究者將干預措施分為直接切除（切除不予以復位），間接切除（復位後切除）和復位。並採用 Logistic 迴歸模型進行單因素分析。

共 91 項研究的 109 例患者納入分析。其中上肺切除術後（74。4%）肺扭轉佔大部分，中葉是發生肺扭轉的最常見部位。臨床表現主要包括呼吸困難（38。4%），發熱（23。3%），胸痛（17。4%）。

肺扭轉的影像學表現包括肺實變進行性加重和肺動脈突然截斷/變細。總的死亡率為 8。3%。單因素分析表明，肺扭轉的程度（全肺 vs 肺葉扭轉）與患者的預後顯著相關相關。研究者發現，接受直接切除和接受復位患者的預後無顯著差異；同時發現接受間接切除術治療的患者具有預後較差的傾向。

該研究表明，全肺扭轉相比肺葉扭轉患者的死亡率較高，預後較差。對於可以復位的患者而言，復位和直接手術切除的預後相似，對於無法復位的患者應直接選擇手術切除。

目前，肺扭轉的病理生理學基礎還不是很清楚。雖然該研究時間跨度較大，患者臨床資訊並不完善，並可能存在選擇性發表的可能（臨床醫生髮表預後較好，臨床表現罕見的病例）。然而，作者將肺扭轉相關的臨床及影像學表現等因素進行綜合分析，提取出一些關鍵資訊，為預防和治療這種潛在的併發症給出相關的指導意見。

肺扭轉最常累及右肺中葉，且多於右肺上葉切除，其它胸外科操作，或胸部外傷後發生。而自發性肺扭轉則非常罕見。肺扭轉可損害患者的氣道通暢、動脈供血及靜脈迴流，並導致受累肺葉出現出血性梗死或壞疸風險。在肺葉扭轉患者，其扭曲的肺葉可因為出血和梗塞等原因而迅速擴大。

因此，該病屬於外科急症，需要實施緊急開胸探查術，以進行扭轉肺葉復位或切除。本文研究者認為對於可以復位的患者而言，復位和直接手術切除的預後相似，對於無法復位的患者應直接選擇手術切除。

2。 電視輔助胸腔鏡手術保守治療肺扭轉一例

術後肺扭轉是一種罕見的威脅生命的併發症，據報道肺切除術後發生率佔 0。09%- 0。4%。以往報道的案例均因出血性梗死和壞疽完而進行肺葉切除。然而，除肺移植外未見保守治療肺扭轉的報道。最近，來自日本的Mitsuaki Sakai

教授等人報道了一例電視胸腔鏡手術修復右上葉切除後中葉扭轉的案例。

患者，女性，65

歲，接受電視胸腔鏡右上肺葉切除及縱隔淋巴結清掃術。患者存在解剖學變異，中葉靜脈（V4）側枝返擇到右上肺靜脈（V2）後支。術中保留

V4。中葉靜脈（V5）內側部分的血流灌注正常。右肺中葉未固定到下葉。

患者術後體溫稍偏高，而白細胞計數和

C-

反應蛋白水平恢復到正常範圍。然而，胸片顯示右氣管旁區肺不張並逐漸擴大。術後第

4

天行支氣管鏡檢查，發現黏膜水腫，中間葉支氣管氣道完全阻塞。胸部計算機斷層掃描（CT）顯示瀰漫性實變及右肺中葉小葉間隔增厚，肺動脈扭曲，V5（圖

1A）收縮障礙。診斷為右中肺葉扭轉，同一天患者接受外科手術。

圖：1

術中發現中葉向上移位，並逆時針旋轉大約

150

度（圖

2A）。表面充血。立即予以復位，大量伴有血絲的漿液性痰分泌入氣道（圖

2B）。麻醉師連續使用支氣管鏡吸痰。復位

1

小時後，痰中帶血自行消退（圖

2B），中葉的表面顏色，彈性，順應性改善（圖

2C）。此外，術中確認

V4

和

V5

搏動。復位後血清鉀和乳酸脫氫酶沒有升高。右肺中葉未壞死。因此，決定保留。為避免反覆扭轉，將中葉縫合於下葉（圖

2D）。

圖：2

為控制氣道分泌物，患者術後機械通氣

12

小時後拔管。再次手術後

14

天出院。術後

1

周

CT

檢查發現中葉區域性擴張，肺靜脈殘端附近存在血栓（圖

1B）。予以華法林。抗血栓治療

6

個月後血栓消失（圖

1C）。三維

CT

容積測量表明，中葉體積保持在

240ml，佔術前容積（290

毫升）的

83%。肺的功能也與術前水平相似。

總之，為了保留扭轉的肺葉，全面判斷扭轉肺的損傷情況，復位後可能出現的併發症，以及術後肺功能至關重要。

3。單純留個右中葉，如何防止肺扭轉

病史概訴

患者，女性，62歲，15年前患者因肺腺癌接受右上肺葉切除術。計算機斷層掃描（CT）顯示右側S6原發性肺腺癌（圖1）。

患者肺功能如下：用力肺活量（FVC）2540ml，佔預測值的105％，第1秒用力呼氣量（FEV1）為1760ml，佔FVC的70％。肺通氣灌注顯像提示為右側佔優勢，佔肺通氣功能的59％。

手術過程

於是作者決定保留中葉，以避免全肺切除。上次手術切口為第五肋間後外側切口開胸。此次作者選擇第六肋床後外側切口。術中無壁層胸膜粘連。謹慎分離嚴重固定的肺門結構後，切除右下肺葉。

由於患者的粘連緊密，未進行縱隔淋巴結清掃。術中可見一根肺動脈分支供應中葉。這種動脈及右肺中葉支氣管形成柄狀很可能發生旋轉。這表明術後可能存在中葉扭轉的威脅。

作者利用肌皮瓣作為糾正措施。先前的手術並未損傷前鋸肌。將前鋸肌從第三分離到第七肋。然後，將肌肉從肩胛骨內緣分離，儲存胸背和側胸壁動脈分支。

隨後將肌瓣移入胸膜腔，在第五肋的上緣分離第四肋間肌，大約6cm。使用3-0不可吸收線將肌瓣連線到右下葉支氣管殘端。中葉看起來好像放置於肌肉“吊床”上。充分膨脹時殘餘中葉的體積大約為350ml。

患者預後

術後患者恢復良好，但一個月後由於胸腔積液再次入院行胸腔閉式引流（圖2A）。術後2年肺功能：FVC為1850ml，佔預測值的77％，FEV1為1380ml，佔FVC的74％。患者幾個月後恢復正常活動，3年後其活動能力沒有下降。

注：感謝來自浙江省台州醫院胸外科的Rock供稿！