近幾十年來，
由於臨床上甲狀腺微小癌（即直徑為1cm以下的亞釐米病灶）檢出率的提高，全球不同國家對於甲狀腺癌都或多或少存在過度診斷的情況。
需要指出的是，
相當一部分甲狀腺微小癌具有惰性進展（生長緩慢、不會引起臨床症狀）的特點，對患者生存幾乎不構成威脅（患者生存率近乎100%）。
為了遏制這種過度診斷的發展趨勢，我們有必要對甲狀腺癌的臨床篩查、診斷和分期推薦進行重新界定。此外，不少專家認為，對於這種發病率高但侵襲性低的癌症型別，我們或許應當採取主動監測（超聲動態監測）的治療策略，並且僅對發生進展的患者進行進一步干預。
近日，
JAMA Oncology
發表重磅非隨機對照試驗成果。論文指出，
低風險甲狀腺癌（病灶≤20 mm）採取主動監測替代手術治療是一種可行的治療策略。
研究中採取
主動監測方案（前2年每6個月一次超聲檢查，此後每12個月檢查一次）
的患者，
41%病灶發生縮小，與此同時，未有任何病例發生淋巴結或遠處轉移。
無論採取即時手術，或是後續採取延遲手術治療，
低風險甲狀腺癌患者的疾病特異性生存率和總體生存率均為100%。
此外，適於採用主動監測但卻接受即時手術的患者，其基線焦慮水平以及後續隨訪期間的焦慮水平也均明顯高於主動監測患者。
截圖來源：
JAMA Oncol。
論文指出，哪部分甲狀腺癌患者可採取主動監測的策略，這些患者接受手術治療或主動監測策略獲益與風險特徵有何差異，這些問題尚有待探索。此外，值得關注的是，目前甲狀腺癌仍然缺乏適合監測建議的患者風險分層（如極低風險、低風險或中等風險）方法，這同樣導致主動監測難以被廣泛應用於甲狀腺癌的一線治療決策。
當前這項研究前瞻性地探索了甲狀腺癌主動監測佇列中患者的生長動力學特徵，並與手術平行組佇列中患者的組織學預後結果進行了比較。
研究共納入2014年12月至2021年2月期間，美國西達賽奈醫學中心（Cedars-SinaiMedical Center）中確診並接受主動監測的甲狀腺結節成人患者（病灶直徑≤20 mm、Bethesda 5~6類）。患者排除標準包括：高級別/低分化細胞學檢查結果、伴有甲狀腺外擴散、病灶鄰近重要組織結構、疑似區域性侵襲性症狀或檢查結果、伴有淋巴結轉移或難以依從長期監測（如交通限制）。
研究中
推薦患者進行手術的結節生長臨界值為5 mm直徑或體積增加超過100%
，治療決策由內分泌科醫師和外科醫師共同制定。在患者和醫師充分溝通的基礎上，患者可選擇甲狀腺腺葉切除術或甲狀腺全切除術。此外，
對於選擇主動監測的患者，在研究前2年每6個月進行一次前瞻性超聲檢查監測，如果未發現結節生長，則此後每12個月檢查一次。
總體而言，當前研究中共有222例患者符合主動監測標準。其中絕大多數患者的甲狀腺結節（63。5%）為偶然發現。經過治療選擇探討，222例患者中有112例（50。5%）選擇接受主動監測。
接受主動監測的患者前瞻性隨訪的平均時間為37。1個月，
中位腫瘤大小為11。0 mm。其中病灶較大（10。1 mm~20 mm，T1b期）病例佔所有病例的59。8%，而病灶大小達到15。1 mm~20 mm的病例佔所有病例的20。6%。
在末次隨訪時，有101例患者（90。1%）選擇繼續接受主動監測。
圖片來源：
123RF
主動監測期間病灶的生長情況：
112例患者中分別有9例（8。0%）和4例（3。6%）病灶大小增加至3 mm或5 mm以上（P=0。07）。
患者2年時間病灶增長至5 mm以上的累計發生率為1。2%；5年時間病灶增長至5 mm以上的累計發生率為10。8%。
此外，112例患者中分別有19例（17。0%）和8例（7。1%）病灶體積增加超過50%或超過100%（P=0。003）。
患者2年時間病灶體積增長超過100%的累計發生率為2。2%；5年時間病灶體積增長超過100%的累計發生率為13。7%。
沒有患者發生淋巴結轉移或遠處轉移。
值得注意的是，有46例患者的病灶（41。1%）體積發生縮小。進一步的分析表明，
確診時病灶尺寸較大與其後期病灶增長或體積增加無關。同樣，確診時年齡較小與其後期病灶增長或體積增加也同樣無關。
即時手術與延遲手術預後差異：
在即時手術組中，110例患者中分別有7例（6。4%）和0例發生了暫時性或永久性甲狀旁腺功能減退。此外，110例患者中分別有1例（0。9%）和0例發生暫時性或永久性喉返神經麻痺。沒有患者發生傷口感染或血腫。在延遲手術組中，未觀察到有患者發生併發症。
此外，基於事後手術病理分析，研究發現
接受即時手術的患者和延遲手術的患者中分別有19。1%（21/110例）和37。5%（3/8例）的患者其病灶為模稜兩可的病理風險型別（如高細胞型、鞋釘型、嗜酸細胞型乳頭狀癌）。
值得關注的是，即時手術組和延遲手術組患者的
疾病特異性生存率和總體生存率均為100%。
與此同時，
接受即時手術的患者，其基線焦慮水平明顯高於主動監測患者，即使在治療干預之後，這種差異在四年的隨訪中仍然存在。
總體而言，當前這項非隨機對照試驗的結果表明，
絕大多數確診的甲狀腺癌病例（病灶直徑≤20 mm）採取更為寬鬆的主動監測策略似乎是可行的，且該策略並不會明顯影響患者預後。
此外，值得關注的是，研究中可以採取主動監測但選擇接受即時手術的患者中，
有19%的患者其手術病例結果同樣未提示明顯風險。
參考資料
［1］ Ho AS， Kim S， Zalt C， et al。 Expanded Parameters in Active Surveillance for Low-risk Papillary Thyroid Carcinoma： A Nonrandomized Controlled Trial。 JAMA Oncol。 Published online September 15， 2022。 doi：10。1001/jamaoncol。2022。3875
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