近日，

《高齡老年共病患者多重用藥安全性管理專家共識》

釋出，以期更好地規範高齡老年共病患者臨床合理用藥。關於

內分泌系統多重用藥及藥物互動作用的潛在不適當處方及管理

，共識主要涉及以下內容

（文末附完整版指南下載連結）。

隨著年齡增加，老年人所患疾病種類相應增多，多重用藥便成為臨床醫師棘手的問題。目前疾病的診治指南幾乎都是針對單病種，證據也主要來自於單一疾病的研究，而且較少納入高齡老年患者或共病患者。在臨床實踐中，需要根據高齡共病患者的具體情況來進行綜合管理，決策時要考慮藥物治療的風險及獲益，尤其要關注共病多重用藥的藥物相互作用。

一、抗高血糖藥物

1.磺脲類降糖藥

（1）磺脲類藥物與CYP2C9抑制劑（氟康唑、胺碘酮、氟伐他汀）和CYP2C19抑制劑（伏立康唑、奧美拉唑）等合用，可增加低血糖事件及其他不良反應風險；

（2）磺脲類與CYP2C9誘導劑（卡馬西平、利福平、苯巴比妥）或CYP2C19誘導劑（苯妥英鈉、利福平）合用，可使磺脲類藥物代謝加快，導致高血糖。

2.ɑ-糖苷酶抑制劑

阿卡波糖與華法林合用可促進凝血酶原國際標準比值INR增高，出血風險增加。

3.格列奈類

瑞格列奈經CYP2C8和CYP3A4代謝，與氯吡格雷合用因後者顯著抑制CYP2C8，可致瑞格列奈血藥濃度增加5倍，造成嚴重低血糖。

4.二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制劑

（1）沙格列汀經CYP3A4代謝，與其強抑制劑酮康唑、伊曲康唑、阿扎拉韋、利托那韋、克拉黴素和泰利黴素等合用，顯著升高沙格列汀血藥濃度，應減量使用；

（2）沙格列汀與卡馬西平合用則加快其代謝，顯著降低降糖效果；

（3）西格列汀經CYP3A4和CYP2C8代謝，與地高辛合用能升高地高辛血壓濃度，需謹慎合用；

（4）維格列汀與ACEI合用會增加血管神經性水腫風險。

5.噻唑烷二酮類

（1）羅格列酮、吡格列酮經CYP2C8代謝，其抑制劑吉非羅齊、氯吡格雷減緩其代謝，升高血藥濃度；

（2）CYP2C8 誘導劑利福平等加快藥物代謝，降低療效；

（3）與胰島素聯用，有增加水腫和心衰風險。

6.鈉-葡萄糖共轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑

（1）達格列淨、恩格列淨、卡格列淨幾乎不經CYP450酶代謝，較少藥物相互作用；

（2）eGFR＜30ml/min/1。73m^2患者應用達格列淨、卡格列淨，eGFR＜45ml/min/1。73m^2患者應用恩格列淨，可使其血藥濃度增加，應謹慎；

（3）卡格列淨與利福平合用增加低血糖風險，與地高辛合用可升高地高辛濃度；

（4）伴發泌尿生殖系感染以及血容量減少的高齡患者不宜應用SGLT2 抑制劑。

二、肌肉骨骼系統

1.非甾體抗炎藥

（1）非甾體抗炎藥與華法林合用，因非甾體類抗炎藥可取代其蛋白結合改變代謝作用，應嚴密監測INR值；

（2）非甾體類抗炎藥與苯妥英鈉合用，可能導致後者血藥濃度增加；

（3）非甾體抗炎藥與秋水仙鹼合用，易顯著增加腎功不全風險；

（4）非甾體抗炎藥與選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）合用，增加胃腸道出血的風險；

（5）非甾體抗炎藥可降低襻利尿劑的降壓和利鈉作用。

2.黃嘌呤氧化酶抑制劑（XOI）

（1）別嘌醇長時間與非甾體抗炎藥合用，應警惕多臟器功能受損；

（2）非布司他可改變茶鹼代謝，合用應謹慎；

（3）非布司他可使硫唑嘌呤、巰嘌呤血藥濃度增加，導致中毒。

3.雙膦酸鹽

雙膦酸鹽類藥物與華法林、苯妥英、非甾體類抗炎藥、抗癌藥物、類固醇激素、H2受體拮抗劑合用，可導致藥物相互作用，增加藥物不良反應。

下載連結：

https：//guide。medlive。cn/guideline/24473

以上內容摘自：國家重點研發專案（2018YFC2002400）課題組， 中國老年醫學學會醫養結合促進委員會。高齡老年共病患者多重用藥安全性管理專家共識［J］。中華保健醫學雜誌， 2021， 23（5）： 548-554。