麻黃升麻湯證脈象的臨床應用

結合本方配伍規律和脈象總結， 認為與中醫“胃 癰”的病機頗為契合， 並將方應用於該病的治療中， 該病現代醫學多表現為萎縮性胃 炎、糜爛性胃 炎、潰瘍性結腸炎等， 且療效顯著。

1 麻黃升麻湯的配伍規律

從麻黃升麻湯的組成來講， 配伍相對複雜， 似不符合經方特點。 湯劑講究盪滌之功， 其作用機制在於所有藥物被濃縮成湯液後氣味具有整體趨向 性，若僅從藥物功效來分析， 則顯雜亂無序， 應當把病機特點與湯劑的作用趨向相結合來分析方義。 針對脈象反映的病機特點， 麻黃升麻湯總的作用趨向 首先是透過氣味俱厚的甘寒多汁之品和苦寒徹熱之品，剛柔相濟， 持續作用於邪之病所， 使關脈鬱結燥逆之氣得到平復， 是必輔以大量甘寒潤燥之品， 因其既緩急定氣， 又能養陰補中， 如甘草、玉竹、天冬、知母、石膏、黃芩； 繼而配以麻黃、升麻、當歸辛溫升提之藥，從關脈把鬱氣透達到寸脈， 而不至於竭伐脈根， 即李東垣所謂“升舉清陽”； 餘則桂枝、乾薑、白 術、茯苓、芍藥辛溫配苦溫， 使寸關之氣慢慢充盈起來， 鼓動氣血生化以補充尺脈的不足， 此為整個方劑的作用機制。 需要注意的是， 不能因尺脈虛而驟補， 因氣機已至厥逆， 直補只會加劇氣機鬱滯； 也不能徑直疏通厥氣， 因為整體脈無根， 過用升提會造成亡陽之勢； 又不能偏執於辛甘化陽 之法， 因 其津液耗傷， 陰 液竭乏。 故甘寒配苦寒， 甘溫配辛溫， 配伍精當， 藥味多而不雜， 使整體方藥氣味寒而不滯， 溫而不燥， 寓攻於補之中， 作用力緩慢而持久， 藥味多而不雜， 具有經方配伍嚴謹精當的特點。

。2 病案舉例

陳某， 女， 65 歲 ， 2018 年 3 月 11 日 初診， 主訴胃隱痛、燒心 10 餘年， 臍周時有隱痛感， 伴乏力， 納呆，刻下症見眠欠佳， 心煩， 健忘， 神疲食少， 食後脘悶不適， 口 苦、口 幹， 大便不爽， 日 一行， 舌紅苔有裂紋、黃厚膩， 舌體中部剝苔， 診其脈浮虛滑數， 重按無力， 尺脈不足， 關脈滑象明顯。 既往幽門螺桿菌感染病史，西醫診斷： 慢性淺表性萎縮性胃 炎， 中醫診斷： 胃 癰 氣虛挾痰， 木鬱不發。 治宜升降氣機， 透發鬱陽， 方用如下： 麻黃 5 g ， 升麻 15 g ， 當歸 15 g ， 知母 10 g ， 黃芩8 g ， 沙參 12 g ， 半夏 12 g ， 石膏 20 g ， 玉竹 20 g ， 赤芍15 g ， 炙甘草 10 g ， 桂枝 12 g ， 茯苓 20 g ， 乾薑 10 g ， 天冬 15 g ， 生白 術 15 g ， 共 7 劑， 每日 1 劑， 水煎， 早晚飯後各 30 min 分服。 另 囑適寒溫， 悅情志， 飲食有節， 忌生冷油膩及辛辣刺激之品。 2018 年 3 月 17 日

複診： 胃 酸及燒心症狀較前明顯減輕、臍周 痛減， 口已不苦， 大便已順暢， 刻下仍有口 幹欲飲， 精神倦怠，舌紅苔黃膩， 剝苔， 整體脈象較前有力， 尺脈已 略顯充盈， 三部脈已不顯浮空而虛滑之勢， 中取已有搏指感， 尺脈漸起， 為有根之象， 仍用原方加減， 減少辛溫發散藥的用量， 轉為和胃 、祛痰、養陰為主的用藥思路。 故守前方減麻黃為 3 g 、桂枝為 8 g 、當歸為 9 g ，加生地黃 15 g 、石斛 20 g 、天冬 20 g 、沙參 15 g ， 共 7劑， 服用方法同上。 2018 年 3 月 25 日 三診： 胃 已 無明顯不適感， 臍周痛消失， 食慾轉增， 睡眠明顯改善，精神恢復， 舌質仍紅， 舌體剝苔已 愈， 用方思路轉為益胃 陰、和胃 氣、運中焦為主， 從理陰煎、益胃 湯、沙參麥冬飲三方化裁， 後又複診數次， 前後治療 1 月餘， 淺表性胃炎等諸症得到有效控制。

按語： 患者以胃 隱痛、燒心為主訴， 屬於中醫胃癰的範疇。 經四診合參， 辨證為氣鬱挾痰， 木鬱不發。 患者為老年女性， 飲食不節、嗜食肥甘， 加之長年服藥造成藥傷脾胃 ， 遷延日 久呈現出 氣陰虧虛又有痰瘀內阻， 脾胃 升降失和， 故中焦升降異常， 氣機鬱滯， 化生痰濁， 臨床可見神疲食少， 食後胃 脘痞悶不適等症， 日 久中氣下陷， 清陽不升致心腦神機失養。

《脾胃論· 飲食傷脾論》曰： “胃 既傷則飲食不化， 口 不知味， 四肢倦困， 心腹痞滿， 兀兀欲吐而惡食， 或為飧洩， 或為腸澼， 此胃 傷脾亦明矣。” 痰火擾心臥寐不安， 痰濁阻塞腸道則大便黏膩不爽， 氣陰虧虛鬱而化火灼傷胃津， 胃陰匱乏、膽火內熾鬱而不發則發隱隱作痛， 津液不上承於口 則口 幹、口 苦， 在陰陽之氣竭已 致厥逆的基礎上又有木鬱不發之症， 是虛中挾實證。 李東垣同時強調， 這種情況下禁用寒涼、辛開苦降、溫補之法， 尤以升降氣機、透發鬱陽， 即“若失機不治， 鬱陽不透， 多發癰證”， 張秉成稱其為“痞堅之處， 必有伏陽”。《素問· 病能論》曰 ： “診此當 候胃脈， 其脈當沉細， 沉細者氣逆， 逆者人迎甚盛， 甚盛則熱…熱聚於胃 口 而不行， 故胃 脘為癰也。”故一診在麻黃升麻湯基礎上加半夏、乾薑、沙參， 意在通達關部痰瘀； 二診時， 患者失眠症狀已 明顯改善， 脾胃 中焦之樞已運轉， 陰陽氣已得相序， 木火之鬱已得外達之機， 脈象上尺脈漸復， 三部脈有勻平之勢， 應“滋水以行舟”， 故重用石斛、沙參、生地黃、玉竹養胃 陰， 健運中焦。 由 此， 鬱熱外達， 關脈之痰隨之而解， 使得邪盡陽生， 脈氣充養變為有根， 如《傷寒論》曰： “厥陰中風， 脈微浮為欲愈， 不浮為未愈”， 是厥陰病轉愈在脈象上的表現。