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一文總結糖皮質激素使用要點！
正確“解鎖”糖皮質激素（GC）
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前世今生
在人體兩側腎臟上方，坐落著兩處形如月芽的“工廠”，名為腎上腺。上午8時左右，蟄伏一夜的“腎上腺”開始緊鑼密鼓地工作，生產一種叫作“糖皮質激素”的重要激素。
儘管糖皮質激素一直在為人類做著奉獻，但長期以來卻默默無聞。直到上世紀50年代，英國藥學家亨奇和肯德爾因發現並確定糖皮質激素在治療風溼性疾病上的優異表現而一舉摘得“諾貝爾醫學獎”的桂冠，糖皮質激素才開始聲名大噪。
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佛與魔
糖皮質激素神通廣大：生理劑量糖皮質激素不僅為糖、蛋白質、脂肪代謝的調控所必需，而且具有調節鉀、鈉和水代謝的作用，對維持機體內環境平衡至關重要；藥理劑量糖皮質激素具有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。如今，糖皮質激素的適應證日益擴大，免疫系統、血液系統、呼吸系統、內分泌系統等多個系統都有糖皮質激素的用武之地。
糖皮質激素變得家喻戶曉，人們認為它是治病利器、救命法寶、無所不能的仙丹……然而，水能載舟亦能覆舟，人類在享受糖皮質激素帶來的福利時，各種問題也接踵而至。滿月臉、水牛背、高血壓、高血脂、高血糖、骨質疏鬆、憂悶易怒等不良反應伺機而出，令人望而生畏。糖皮質激素跌落神壇，究竟是佛還是魔？
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一念成魔，一念成佛
儘管糖皮質激素的弊端已經昭然若揭，口誅筆伐之聲絡繹不絕，但糖皮質激素依然難以取代。是佛還是魔，往往在於一念之間。不“濫用”、不“畏用”，合理增減、換算劑量及停藥，可助糖皮質激素放下屠刀，立地成佛。
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放下屠刀，立地成佛
糖皮質激素的基本結構為類固醇（甾體），由三個六元環與一個五元環組成。
糖皮質激素擁有龐大家族，根據來源分為：①內源性糖皮質激素：體內自行分泌，包括可的松和氫化可的松；②外源性糖皮質激素：體外合成，包括潑尼松（強的松）、潑尼松龍（強的松龍）、甲潑尼龍（甲基強的松龍，甲基潑尼松龍，甲強龍）、倍他米松和地塞米松。
根據生物效應期分為：短效、中效和長效，其中短效糖皮質激素為內源性糖皮質激素，中長效糖皮質激素為外源性糖皮質激素。根據給藥途徑分為：口服、注射、吸入、區域性外用。
口服/注射糖皮質激素
一、常用糖皮質激素的特點
1、短效激素：
抗炎效力弱，作用時間短（多在8-12 h），具有糖和鹽皮質激素活性，水鈉瀦留不良反應明顯，結合球蛋白的能力強，遊離激素水平較低，下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）危害較輕。
主要用於腎上腺皮質功能不全的替代治療，不適於治療慢性自身免疫性疾病。氫化可的松琥珀酸鈉溶媒為水，氫化可的松注射液溶媒為酒精，後者用於酒精過敏者可能引起過敏反應，與部分頭孢類抗生素存在“雙硫倫樣”反應。
2、中效激素：
加強抗炎作用，降低水鈉瀦留，作用時間延長（多在12-36h），主要用於治療自身免疫性疾病。
3、長效激素：
加強抗炎作用，進一步降低水鈉瀦留，作用時間更長（多在36-54h），但HPA軸抑制作用長而強，不宜長期使用，只適合短期使用，不適用於治療慢性的自身免疫性疾病。
表1（點選可放大檢視）
注：表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的比值均以氫化可的松為1計；等效劑量以氫化可的松為標準計
二、糖皮質激素的換算
臨床工作中，常需面臨不同激素之間的換算，涉及“等效劑量”的概念。等效劑量指的是，雖然劑量不同，但療效等同，即不同種類的糖皮質激，雖然抗炎活性不同，但服用等效劑量，可以發揮相同程度的抗炎作用。即：
劑量換算（mg）：氫化可的松20=可的松25=潑尼松5=潑尼松龍5=甲潑尼龍4=曲安西龍4=地塞米松0。75=倍他米松0。6
為了方便換算與記憶，不同激素的等效劑量即是目前市售各種激素片劑每片的劑量，即“一片對一片”的換算原則：一片氫化可的松與1片可的松或潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍、地塞米松、倍他米松的抗炎活性是相同的。
吸入性糖皮質激素
一、吸入性糖皮質激素的特點
1、丙酸倍氯米松：
前體藥物，酯酶作用下活化裂解，部分生成具有活性的17-單丙酸倍氯米松而發揮藥理作用，其裂解所需的酯酶在肝臟、結腸、胃、乳房和大腦及血漿組織等多個部位有表達。因此，在肺外組織中活化、且與受體高親和力的17-單丙酸倍氯米松潛在的全身不良反應風險需要警惕。
丙酸倍氯米松的水溶性較低，在支氣管黏膜的黏液層溶解緩慢，其肺部吸收過程受限於黏液溶解速率。丙酸倍氯米松和17-單丙酸倍氯米松的口服絕對生物利用度分別為13%和26%，首過消除在70%左右，其混懸液的藥物顆粒在電鏡下顯示為長約10。0μm的針狀，該顆粒形狀會降低霧化效能。
2、布地奈德：
吸入性不含鹵素的糖皮質激素，16α和17α位的親脂性乙醯基團增強糖皮質激素受體親和力，增加在氣道的攝取和滯留，全身消除快，氣道選擇性更強，具有較高的區域性／系統作用比。
獨特的酯化作用可延長藥物在氣道的滯留時間，具有高氣道選擇性並降低全身作用風險。布地奈德適度的脂溶性和水溶性，更易透過氣道上皮表面的黏液層和細胞膜，快速發揮抗炎作用，口服絕對生物利用度為11％，首過消除達90%，其混懸液的藥物顆粒在電鏡下顯示為平均直徑為2。0-3。0μm的細小類圓形表面不規則微粒，可最大限度地增大藥物表面積，提高霧化效能。
3、丙酸氟替卡松：
別名二丙酸倍氯米松，脂溶性較大，不易溶於水，難滲透氣道黏膜的親水層，表觀分佈容積大，半衰期長，血漿蛋白結合率較高，主要被細胞色素P450酶CYP3A4代謝為一種無活性的羧酸代謝物。丙酸氟替卡鬆口服絕對生物利用度≤1%，吸入後的生物利用度因吸入裝置而異，首過消除99%。
表1（點選可放大檢視）
二、常用吸入性糖皮質激素成人每日劑量與互換關係
表2（點選可放大檢視）
如：二丙酸倍氯米松1000μg=布地奈德800μg=氟替卡松500μg
三、5歲以下兒童常用吸入性糖皮質激素的每日劑量與換算關係
表3（點選可放大檢視）
區域性外用糖皮質激素
一、面板科常用外科糖皮質激素
表4（點選可放大檢視）
二、眼科區域性常用糖皮質激素
表5（點選可放大檢視）
特殊人群
一、兒童
1、全身用藥：
抑制患兒生長和發育，長期服用會使患骨質疏鬆症、股骨頭缺血性壞死、青光眼、白內障的危險性增加。
建議採用短效或中效製劑，避免使用長效製劑；口服中效製劑隔日療法可減輕對生長的抑制作用。對於有腎上腺皮質功能減退的患兒，用量應根據體表面積而定，如按體重計算易發生過量。
2、區域性用藥：
①布地奈德：世界衛生組織兒童基藥目錄（適用於12歲以下兒童）中唯一推薦的抗哮喘吸入性糖皮質激素；也是目前批准的唯一可用於≤4歲兒童的霧化吸入性糖皮質激素。
②丙酸氟替卡松：僅適用於4-16歲兒童輕度至中度哮喘急性發作的治療。
二、妊娠期
妊娠女性應用糖皮質激素可能增加胎兒發生顎裂的風險，但是絕對危險度很可能較低。尚缺乏有說服力的證據證明糖皮質激素可以導致胎兒腎上腺皮質功能減退症。布地奈德是唯一被FDA定為妊娠安全分級為B類的糖皮質激素（包括鼻用和吸入製劑）。
表6
糖皮質激素的胎盤透過特性和安全性
（點選可放大檢視）
三、哺乳期
1、全身給藥：
由乳汁痕量分泌，乳汁濃度是血漿濃度的5%-25%，經乳汁攝入的藥量＜0。1%的母體劑量，不足嬰兒內源性激素分泌量的10%。
①短效激素：內源性短效激素在母乳中有微量分泌，人工合成短效激素無相關資料。
②中效激素：母乳中微量分泌，可於服藥3-4小時後哺乳，以減少嬰兒攝入量。
③長效激素：缺乏相關資料，推測地塞米松分子量低，完全可分泌進入乳汁，應避免長期使用或用藥期間停止哺乳。
2、區域性給藥：
吸入性糖皮質激素（尤其是布地奈德）妊娠期長期應用相對安全。
四、肝功能不全
可的松和潑尼松為前藥，需在肝內分別轉化為氫化可的松和潑尼松龍而生效，故肝功能不全者宜選擇氫化可松、潑尼松龍或甲潑尼龍、倍他米松、地塞米松。
療程與撤藥
1、衝擊治療：
療程多小於5天，適用於危重症患者的搶救，如暴發型感染、過敏性休克、嚴重哮喘持續狀態、過敏性喉頭水腫等。衝擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無效大部分情況下不可在短時間內重複衝擊治療。
2、短程治療：
療程小於1個月，包括應激性治療，適用於感染或變態反應類疾病，如結核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時需逐漸減量至停藥。
3、中程治療：
療程3個月以內，適用於病程較長且多器官受累性疾病，如風溼熱等。生效後減至維持劑量，停藥時需要逐漸遞減。
4、長程治療：
療程大於3個月，適用於器官移植後排斥反應的預防和治療及反覆發作、多器官受累的慢性自身免疫病，如系統性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統性血管炎、結節病等。維持治療可採用每日或隔日給藥，停藥前亦應逐步過渡到隔日療法後逐漸停藥。
5、終身替代治療：
適用於原發性或繼發性慢性腎上腺皮質功能減退症，於各種應激情況下適當增加劑量。
6、給藥時間
糖皮質激素的分泌具有晝夜節律性，一日上午8時左右為分泌高潮，隨後逐漸下降，午夜12時為低潮。
臨床應用外源性糖皮質激素時可遵循內源性分泌節律進行，對某些慢性病的長期療法中，採用隔日一次給藥方法，將48h用量在早晨8時一次服用，這樣對下丘腦、垂體、腎上腺皮質抑制較輕，不良反應較少。隔日服藥以潑尼松、潑尼松龍較好。
參考文獻：
［1］糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則（2011年）
［2］糖皮質激素急診應用專家共識（2020年）
［3］霧化吸入療法合理用藥專家共識（2019年）
［4］糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識（2018年修訂版）
［5］霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識（2016年）
本文首發：醫學界呼吸頻道
本文作者：唯唯一笑
本文稽核：孫丹雄