急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的發病率和致死率均較高，屬於高危心血管疾病。經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是恢復心肌再灌注的有效方法，但因為就診醫院的醫療條件、地理位置及技術的限制，在我國並未做到完全的推廣。

因此，早期溶栓及結合轉運 PCI 在一些醫療機構成為了 STEMI 首選的救治策略。今天筆者就溶栓相關問題做彙總整理。

什麼情況應選擇溶栓治療？

不能在首次醫療接觸（FMC）後 120 分鐘內行直接 PCI 開通梗死血管的 STEMI 患者，就應在 30 分鐘內進行溶栓治療。

所謂 FMC 指醫生、護理人員或 120 急救人員首次對患者進行心電圖檢查及解讀的時間點。

注：溶栓只是 STEMI 再灌注治療的開始而不是結束，溶栓後 2～24 小時內應該及時轉運至上級 PCI 醫院行冠狀動脈造影或 PCI，以期進一步確認、補救、完善及鞏固 STEMI 再灌注治療的效果。

STEMI 溶栓前的基本處置

01。 常規處置

應該即刻給予心電監護，及時瞭解患者的心率、血壓、呼吸、指氧飽和度情況，同時除顫器應該進入備用狀態；且在 FMC 20 min 內完成以下處置：

① 建立順暢的靜脈通路，並同時同步進行相關靜脈採血；

② 氧飽和度 ＜ 90% 時，可酌情考慮不同方式給氧（如鼻導管、面罩、無創輔助呼吸等）；

③ 鎮靜止痛，可靜脈注射嗎啡 3 mg，必要時 5 min 重複 1 次，總量不宜超過 15 mg。

02。 抗交感治療

如無禁忌證（嚴重過緩性心律失常、急性左心衰竭、低血壓、低血容量及急性支氣管哮喘發作），應該早期給予 β 受體阻滯劑（美託洛爾等，可舌下含化、口服或靜脈應用）治療。

03。 血管擴張劑

如無低血壓、低血容量或心源性休克等禁忌證，應該予以適量硝酸甘油舌下含服、口服或靜脈應用。

04。 糾正低鉀血癥

維持血鉀在正常高限水平。

STEMI 溶栓前的抗凝、抗栓治療

01。 抗凝治療

早期肝素化治療（STEMI 確立診斷後10 min 內完成），靜脈注射普通肝素 4000 U（50～70 U/kg），繼以 12 U/（kg*h）靜脈滴注。

溶栓過程中及溶栓後應監測 APTT 或 ACT 至對照值的 1。5～2。0 倍（APTT 為 50～70 s），通常需維持 48 h 左右。

注：在 STEMI 早期救治中，應首選普通肝素，通常不以低分子肝素替代普通肝素。

02。 抗血小板治療

所有 STEMI 患者均應立即口服阿司匹林 300 mg（負荷量），繼以 75～100 mg，每日 1 次；

吲哚布芬可考慮用於有胃腸道出血或消化道潰瘍病史等阿司匹林不耐受患者的替代治療，用法為 200 mg（負荷量），繼以 100 mg，每日 2 次；

阿司匹林基礎上給予氯吡格雷 300～600 mg 負荷量，以後 75 mg，每日 1 次或者在阿司匹林基礎上給予替格瑞洛 180 mg 負荷劑量，維持劑量 90 mg，每日 2 次。

如年齡 ≥ 75 歲，則使用氯吡格雷 75 mg 負荷，以後 75 mg，每日 1 次。

溶栓的適應證與禁忌證

溶栓藥物的選擇與用法

按照對纖溶酶啟用的方式分類，可以分為非特異性纖溶酶原啟用劑（尿激酶、鏈激酶）和特異性纖溶酶原啟用劑（尿激酶原、瑞替普酶、替奈普酶、阿替普酶）。目前認為特異性纖溶酶原啟用劑溶栓效果優於非特異性纖溶酶原啟用劑。

STEMI 溶栓療效評估

溶栓血管再通成功的臨床評價指標包括：

① 溶栓後 60～90 min 內抬高的 ST 段至少回落 50%；

② cTn 峰值提前至發病 12 h 內，CK-MB 峰值提前至 14 h 內；

③ 溶栓後 2 h 內胸痛症狀明顯緩解；

④ 溶栓後 2～3 h 內出現再灌注心律失常，例如加速性室性自主心律、房室傳導阻滯或束支傳導阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯伴或不伴低血壓。

綜上，STEMI 目前依然有較高的致死率，而早期溶栓治療依然是 STEMI 不可或缺的治療手段，正確的把握溶栓治療，可以使更多的患者獲益。

策劃：ly