小白郎中：中醫醫案/醫話/學中醫學臨床的參考文章
導讀：
今天跟著柯雪帆先生一起學習張仲景常用的藥對。
張仲景《傷寒論》與《金匱要略》中的方劑，功效卓著，結構嚴密，用藥精當。
仔細分析這些方劑的結構，可以看出，組成這些方劑的基本要素是“藥對”，如桂枝湯中的桂枝配伍芍藥，白虎湯中的知母配石膏等等。
如能掌握藥對，便掌握了處方用藥的要領與核心，仲景方中的藥對不下百餘種，現擇其要者，簡論於下。
01
桂枝配甘草
一、配伍意義
桂枝辛甘溫，氣薄升散，能溫通經脈；甘草甘平，能益氣，有內守之功，使桂枝不致過於走散。
桂甘相配，有《內經》“辛甘發散為陽”之義，既可溫通陽氣，又可以溫振陽氣，使通中有補。這個作用是全身性的，不限於一髒一腑。
二、仲景方例
桂枝湯、麻黃湯中的桂枝、甘草直通衛陽，主要作用於
體表
；桂枝附子湯、甘草附子湯中的桂枝、甘草溫通經絡，主要作用於
肌肉關節
；小青龍湯、澤漆湯中的桂枝、甘草
宣通肺氣，溫化肺中痰飲
；
苓桂術甘湯中的桂枝、甘草主要作用於
脾
；茯苓甘草湯中的桂枝、甘草主要作用於
胃
；小建中湯中的桂枝、甘草主要作用於
中焦
，取其溫振陽氣，故稱建中；苓桂味甘湯與桂枝加桂（肉桂）湯中的桂枝、甘草主要作用於
腎
；
桃核承氣湯與溫經湯中的桂枝、甘草主要作用於
血脈、胞宮
；炙甘草湯與桂甘龍牡湯中的桂枝、甘草主要作用於
心
；
只用桂、甘二味，名桂枝甘草湯，大量頓服，可以溫振心陽；
竹葉湯中用小量桂枝甘草，既能通陽解表，又可溫陽益氣；麻黃升麻湯中用微量桂枝甘草，屬於輔助之品。
三、後世論述與應用
劉河間《宣明論方》桂苓甘露飲與大順散中的桂枝、甘草，是宣通陽氣以祛暑化溼。《景嶽全書》保元湯中用肉桂、甘草，在於充實全身陽氣。
近年用大劑量桂枝、甘草（各g）治療病態竇房結綜合證，取得很好療效。
02
桂枝配芍藥
一、配伍意義
桂枝辛甘溫屬陽，芍藥苦平，微酸微寒屬陰。
桂枝與芍藥相配，相反相成，桂枝通衛陽以解肌，芍藥和營陰，治寒熱而斂汗，這是調和營衛的功能。
桂枝溫通陽氣以推動血脈之執行；芍藥養血、益陰、緩急，制肝氣之橫逆，這是調和氣血的功能。
桂枝（肉桂）溫振陽氣，益火之源；芍藥能益肝脾真陰，滋潤肝脾，柔肝緩急，這是調整陰陽的功能。
二、仲景方例
桂枝湯及其加味諸方起調和營衛的作用，桂枝茯苓丸與溫經湯中的桂芍相配，起調和氣血的作用；《金匱要略》虛勞篇中的小建中湯與桂枝龍骨壯蠣湯中的桂芍相配，起調整陰陽的作用。
三、後世論述與應用
《本草述鉤元》指出：“桂能引真陽而通血脈，故合於芍藥以和營衛。”《金匱要略心典》說：“欲求陰陽之和者，必於中氣，求中氣之立者，必以建中也。”
近代研究，桂枝湯對出汗、體溫、心率、血壓均能雙向調節，使之趨於正常。後世獨活寄生湯、三痺湯、十全大補湯與人參養榮湯中均有桂芍這一藥對，
其主要作用是調和氣血。
03
桂枝配茯苓
一、配伍意義
桂枝辛甘溫，宣通陽氣，茯苓甘淡平，利水滲溼。桂苓合用，通陽利水，對肺、脾、腎、膀胱的陽氣均可宣通，
其作用是全身性的。
二、仲景方例
通陽利水方首推五苓散，通陽氣，健脾氣，通氣化，使有用之水輸布全身，無用之水下輸膀胱，並非單純地增加尿量而已。
苓桂術甘湯通陽健脾益氣，化中焦之痰飲；苓桂草棗湯通陽利水、平衝降逆；茯苓甘草湯通陽和胃而化水氣；苓桂味甘湯通陽利水兼納腎氣，而潛虛陽；防己茯苓湯能兼通肺衛之陽以導水下行。
此外，桂枝茯苓丸通陽利水，有助於行瘀化瘀，其理論依據是“血不利則為水”。茯苓澤瀉湯為苓桂術甘湯加味；茵陳五苓散為五苓散加味。
三、後世論述與應用
劉河間桂苓甘露飲，朱丹溪胃苓湯與《醫方集解》春澤湯都是五苓散加味而成，可見後世對五苓散頗多發揮。
現代對五苓散有從滲透壓方面進行研究的。
04
桂枝（肉桂）配附子
一、配伍意義
桂枝（肉桂）與附子藥性頗多相似之處，二者配伍之後，在溫陽、散寒、止痛、救逆等方面均起協同作用。
但在仲景著作中，外感病發展為三陰重證而需要回陽救逆時，用姜附相配而不用肉桂；雜病陽虛時才桂附同用。
二、仲景方例
在仲景著作中，桂附相配的方劑可分三類：
1。 溫振陽氣，如桂枝加附子湯之治漏汗不止。
2。 溫通經路、散寒止痛，如桂枝附子湯、甘草附子湯與桂枝芍藥知母湯，治風寒溼痺。
3。 溫補腎陽，如腎氣丸之治虛勞腰痛，少腹拘急、小便不利。
此外，烏梅丸與桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯中亦有桂附，但不佔主要地位，故從略。
三、後世論述與應用
《本草經疏》指出：附子“佐之以桂，則除臟腑沉寒、三焦厥逆、溼淫腹痛、胃寒蛔動、氣虛經閉，補陽虛，散虛壅。”既歸納了仲景用法，也包括後世的發展。
後世將桂附用於回陽救逆的有《傷寒六書》的回陽救急湯。《醫方集解》與《通俗傷寒論》均選用此方。
近年動物實驗研究證明，
附子、肉桂複方對腎上腺皮質性高血壓有降壓作用，但對腎性高血壓無降壓作用。
05
麻黃配桂枝
一、配伍意義
麻黃具有發汗解表、宣肺平喘與通調水道的功能。麻黃桂枝相配有協同作用，能加強麻黃的上述三種功能。
單用麻黃髮汗作用並不顯著，麻桂同用才有明顯的發汗作用。
二、仲景方例
1。 發汗解表：在11首麻桂相配的仲景方中，發汗解表的有7首，其中麻黃用量大多超過桂枝。
2。 宣肺利水化飲：有大青龍湯與小青龍湯，用於溢飲與支飲，桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯雖列於水氣病篇，其作用亦為溫化中焦水飲。
3。 溫通經絡：有桂枝芍藥知母湯用於治療歷節病。至於麻黃升麻湯中雖有微量桂枝，其主要方義不在於麻桂相配。
三、後世論述與應用
近代《中藥研究文獻摘要》指出：
“桂枝在麻黃湯中的功用是協助麻黃髮汗，而不是監製麻黃髮汗”，“麻黃髮汗程度決定於它的配伍藥物，若不配桂枝，則不是峻汗劑。”
實驗研究發現，麻桂相配的麻黃湯與桂枝湯相比較，降低實驗動物的面板溫度較快，而降低肛門溫度較慢。近年臨床報道，麻黃湯原方治療小兒外感發熱，有良好療效。
06
麻黃配石膏
一、配伍意義
辛溫微苦的麻黃與辛甘大寒的石膏相配，寒溫不同，屬於相反相成，也可稱為取長補短。
用石膏監製麻黃之溫，而充分發揮麻黃的宣散作用，故可用於肺有痰熱或全身各處水溼與熱相結合者。
二、仲景方例
麻黃石膏相配的方劑在仲景著作中有10首。
其中最典型的是麻黃杏仁石膏甘草湯用於清宣肺熱，越婢湯用於水氣病化熱。
大青龍湯、小青龍加石膏湯、厚朴麻黃湯與桂枝二越婢一湯均以麻桂辛溫為主，配少量石膏為輔，與麻杏石甘湯的配伍法有別。
此外，越婢加術湯、越婢加半夏湯、麻黃升麻湯均應作別論。
三、後世論述與應用
《本草思辨錄》以麻黃配石膏、附子配大黃為例，說明透過藥物相制相用的配伍可能使藥性發生變化。
這種配伍石膏量一定要大，如用小量石膏便不能達到清宣鬱熱之目的。
近年臨床大多以麻杏石甘湯加味的形式用於肺熱、痺證化熱及急性腎炎水腫。
07
附子配乾薑
一、配伍意義
附子辛甘大熱，乾薑辛熱，二者配伍有協同作用，即乾薑能加強附子的溫熱作用。
附子溫補腎與命門之火，乾薑溫化肺脾之寒飲痰溼，在這方面二者有互補作用。
二、仲景方例
附子乾薑配伍的代表方為四逆湯，是外感病回陽救逆的主方。
由四逆湯加減，而仍保留附子乾薑這一藥對的有四逆加人參湯、茯苓四逆湯、通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯、白通湯、白通加豬膽汁湯與乾薑附子湯等均有回陽救逆作用。
此外，赤石脂丸中用附子乾薑，目的在於散寒止痛；烏梅丸中用附子乾薑既溫中又能安蛔。
三、後世論述與應用
後世對亡陽重證大多用仲景四逆湯類方治療，另出新方不多。《傷寒六書》回陽救急湯、《景嶽全書》六味回陽飲中均有姜附這一藥對。
近年實驗研究證明，四逆湯對失血性休克家兔有一定的保護作用，並證明附子與乾薑、甘草同煎可降低附子的毒性。臨床以四逆加人參湯救治心源性亡陽型休克。
08
石膏配知母
一、配伍意義
甘辛大寒的石膏與苦寒滋潤的知母相配，在清熱功能上有協同作用。
石膏使邪從外散，知母使邪從下洩；石膏清肺胃之熱，知母瀉三焦之火，二者互補作用更全面。
二、仲景方例
石膏知母這一藥對的基本方是白虎湯，治療無形邪熱熾盛於裡，同時也可治療熱厥。
兼氣陰兩傷者用白虎加人參湯；溫瘧則用白虎加桂枝湯。麻黃升麻湯中有小量知母與微量石膏，為此方清熱藥的一部分。
三、後世論述與應用
汪昂《醫方集解》認為白虎湯以知母為君，石膏為臣，現行教科書則認為白虎湯以石膏為君，知母為臣。
近年實驗研究證明，石膏退熱作用快，但作用短暫而較弱：知母退熱作用較緩，但作用強而持久，二者合用則退熱作用更加顯著。
09
乾薑配黃連
一、配伍意義
乾薑辛熱，具宣散之性，能通經脈，散寒邪，消痰燥溼，和降胃氣，這些作用可概括為辛開；黃連大苦大寒，具沉降之性，能瀉心火，涼血熱，除煩躁，止嘔吐，治吞酸，這些作用可概括為苦降，二者配合為辛開苦降法，屬相反相成，主要用於脾胃病證。
二、仲景方例
仲景著作中，有乾薑黃連這一藥對的方劑共6首。
其中半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生薑瀉心湯、黃連湯與乾薑黃芩黃連人參湯，5個方劑的基本性質相似，都用於治療病在脾胃，寒熱錯雜，氣機升降紊亂，虛實夾雜的證候。
另烏梅丸中也有乾薑、黃連，這是用於安蛔的，因為蛔蟲得辛則伏，得苦則下。
三、後世論述與應用
《本草思辨錄》認為黃連降胃陽，乾薑升脾陰，脾升胃降，少陽乃得轉樞。
《成方便讀》認為黃連乾薑是治療痞證的主藥。《丹溪心法》的左金丸，《兵部手集方》的香連丸均為辛開苦降法的靈活應用。
該法已成為治療胃腸道與膽道疾病的常用的方法。
注：
具體治療與用藥請遵醫囑！
本文選摘自《經方臨床運用與研究》，朱章志、李賽美主編，廣東經濟出版社出版，1997。11。