肺癌是我國以及全球範圍內發病率、死亡率均排名第一的惡性腫瘤。肺癌中85%左右為非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）。放射治療在早中晚期非小細胞肺癌中均發揮重要作用。
本文將對近年來的放療進展做出闡述。
1、
早期NSCLC的立體定向放射治療安全有效
對於不能手術的早期NSCLC，例如老年患者或者心肺功能欠佳者，立體定向放射治療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）是替代手術的首選治療方式。而對於可手術的早期NSCLC，長期隨訪結果也顯示了SBRT的安全性和有效性。RTOG 0618研究中可手術早期NSCLC接受了54Gy/18Gy/3F/1。5~2周的SBRT。截止2018年，中位隨訪時間已達到48。1個月。4年區域性控制率、無病生存期和總生存分別為88%、57%、56%［1］。JCOG 0403研究對可手術的T1N0M0的 NSCLC患者行48Gy/4F/4~8天的SBRT，其3年、5年、10年無進展生存率分別為54。5%、41。3%、19。1%；3年、5年、10年的總生存率分別為76。5%、54。0%、23。8%［2］。
早期NSCLC立體定向放療的區域性控制率高，主要的失敗模式是遠處轉移。2019ASTRO上，來自賓夕法尼亞大學的研究者發現，接受SBRT治療的I期NSCLC患者治療前的迴圈腫瘤細胞水平與遠處失敗率相關，這一發現為指導SBRT治療後的全身治療提供了線索。
2、
區域性晚期NSCLC放療聯合免疫治療改變了既往治療模式
免疫治療正在改變區域性晚期NSCLC的治療模式。2018年，美國國立綜合癌症網路（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）推薦Durvalumab用於完成同步放化療、一般狀況良好的不可切除的區域性晚期NSCLC患者的鞏固治療。這一重要更新是基於PACIFIC的研究結果。PACIFIC研究是一項隨機雙盲的國際多中心臨床研究，共入組713例區域性晚期不可切除的NSCLC接受以鉑類為基礎的同步放化療後疾病未進展者，476例患者使用Durvalumab10mg/kg每週2次，共12個月，237例患者使用安慰劑10mg/kg每週2次，共12個月。研究結果表明，同期放化療後Durvalumab顯著延長PFS，中位PFS延長11。2個月（16。8 vs。5。6個月，P＜0。001）；Durvalumab組的總生存也明顯獲益，3年OS為57。0% vs。43。5%（2019 ASCO）［3，4］。基於此，美國FDA已經批准Durvalumab用於鉑類為主同步放化療後無進展的區域性晚期NSCLC的鞏固治療。LUN14-179研究證實對於不可切除的III期NSCLC患者，同步放化療後Pembrolizumab單抗鞏固治療提高患者的疾病無進展生存、疾病轉移或死亡時間，進一步驗證了PACIFIC研究結果［5］。
將免疫治療提前到與放化療同步的探索也初見成效。DETERRED臨床研究評估了放化療同步PD-L1抑制劑Atezolizumab對比序貫治療的療效。同步治療組疾病進展、總生存等療效指標均優於序貫組，且放化療同步Atezo是安全的，與序貫相比，未顯著增加毒副作用［6］。然而，該研究僅是小樣本研究，且不是隨機對照試驗，免疫同步放化療這一模式還需要進一步的研究來論證其安全性問題。
3、
肺癌晚期患者系統性治療聯合放療顯著提高療效
在臨床實踐中晚期肺癌患者的比例高達60%以上，放療在姑息減症之外的作用已經受到愈來愈多的關注。對於IV期有限個數轉移且PS 0-1分的患者，目前NCCN指南推薦可行根治性胸部放療並轉移灶根治性區域性治療。2019 ASCO公佈了來自美國國家癌症資料庫的分析研究，探討了IV期NSCLC聯合區域性和全身系統治療的潛在獲益。該研究納入了46，964名IV期NSCLC患者，比較了手術切除組+系統性治療、外放射治療/熱消融+系統性治療、單純系統性治療的總生存。區域性治療組+系統性治療組的生存率顯著優於單純系統性治療組，其中在IV期有限淋巴結和遠處轉移病灶的鱗狀細胞癌患者中獲益尤為明顯。目前，在IV期NSCLC中，放療的人群選擇（驅動基因陽性/陰性；寡轉移/非寡轉移）、放療部位（原發腫瘤/轉移瘤）、介入時機（系統性治療前/後/同時，最佳時間間隔）和劑量分割模式等方面的內容值得探討。
在晚期NSCLC中，放療與免疫治療的聯合作用值得關注。臨床前研究表明放療改變腫瘤免疫原性以增強免疫反應並提供與免疫治療的協同作用。PEMBRO-RT試驗中，NSCLC患者的單一轉移灶立體定向放療聯合Pembrolizumab，12周的ORR達到了36%（13/36），而Pembrolizumab單藥的ORR僅有18%；生存期方面，Pembrolizumab+放療組的中位OS較單藥組延長了一倍，為15。9 vs。7。6個月。目前，由於臨床證據多侷限於小樣本的前瞻性研究或回顧性研究，放療與免疫治療在轉移性NSCLC中的最佳應用和順序尚未確定。
作者：邱波
2019年 ASCO小細胞肺癌重點研究進展盤點
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