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作者： 李冬閣 | 稽核： 周康 | 編輯： 李冬閣

前 言

2016年資料顯示美國395萬例分娩中，超過一半的產婦採用分娩鎮痛。

因此，瞭解如何能夠迅速識別和處理硬膜外麻醉併發症(如麻醉平面過高或全脊髓麻醉)是確保母嬰安全的關鍵。

產科麻醉與圍產期學會2014年開啟了嚴重併發症資料庫專案，歷時5年時間，在257000例產科麻醉中整理了157例危及生命的併發症（其中58例高位阻滯，23例脊髓麻醉）。

全脊麻大家都很熟悉了，高位阻滯的其中一個原因，是硬膜下置管你注意到了嗎？

硬膜下置管（SC）

的危險因素包括肥胖（最常見）、硬膜外穿刺失敗後鞘內用藥、身材矮小、硬膜外導管放置不正確（DP）以及脊柱畸形。

硬膜下置管的總體發生率為0。82%，SC的發生率常常被低估，主要原因是硬膜下置管引起的非特異性症狀出現較晚。

下面分享

兩例分娩鎮痛時

出現硬膜下麻醉的病例。

案例一

該產婦有巨大胎兒陰道分娩後出血的病史，肩難產，子宮撕裂，要求硬膜外麻醉。

進行檢查後，硬膜外導管位置放置正確。導管回抽未見血液或腦脊液（CSF），試驗劑量呈陰性反應。首次硬膜外給藥後，硬膜外泵入0。0625%布比卡因加芬太尼2μg/mL，速度為12mL/h。5分鐘後，患者出現低血壓，給予500mL晶體靜脈滴注和100μg去

氧腎上腺素靜脈

注射治療。

由於產婦有創傷性陰道分娩病史，最終要求剖宮產。導管回抽未見血液或腦脊液，評估感覺水平到

T10平面

，在產房硬膜外給予2%利多卡因複合腎上腺素共5mL，3min後再注射5mL。

入手術室，感覺平面最初在T8水平，生命體徵正常，精神狀態良好，經過測試，感覺平面達到了T4水平。切皮後，病人噁心症狀明顯，呼吸困難，雙側上肢無力。手握力正常，沒有吞嚥或發聲困難，導管回抽未見明顯異常。

在第二次追加局麻藥30分鐘後，患者表現出精神狀態惡化和肌力減弱，但在覺醒時仍可以適當地聽從指令。麻醉醫生開始增加吸氧流量，分娩後，病人無反應。隨即進行快速誘導和氣管插管。

產婦出現瞳孔不等大 （右大於左），對光反射弱。手術結束40分鐘後，恢復自主呼吸，順利拔管。拔管6小時後，完全恢復了運動能力。由於高度懷疑為蛛網膜下腔置管，停用硬膜外給藥，進行病人靜脈自控鎮痛。

術後，患者主訴麻醉後頭痛並採用保守治療。

案例二

一名有Arnold-Chiari畸形病史的初產婦入院，Arnold-Chiari畸形，是指

小腦扁桃體下疝

到椎管內或伴延髓和

第四腦室

延長下移，從而引起一系列症狀。該產婦要求硬膜外麻醉，鞘內注射0。25%布比卡因1mL後，在L4~L5穿入硬膜外導管，無意外的DP（硬膜外位置放置不準確）。

由於鎮痛不充分，更換硬膜外穿刺間隙至L2-L3。注射0。25%布比卡因0。5mL，並進行腦脊液回抽。0。0625%布比卡因配伍芬太尼2μg/mL，開始泵注速度為2mL/h。

兩小時後，鎮痛不充分，給予3次0。25%布比卡因共6mL。每次注藥前均進行回抽，注藥量增加至12mL/h，並嚴密監護以防高位脊麻的發生。病人未有不適，一直到3小時後分娩。

患者脊柱增強MRI顯示腰椎硬膜下間隙(SS)有異常積液，一直延伸到T11，腰椎硬膜囊微受壓，馬尾神經空間分佈正常。

(圖1)

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圖1

脊柱MRI檢查

討 論

硬膜下間隙位於硬腦膜和蛛網膜之間。

如果硬膜外穿刺針尖刺穿硬腦膜而沒有穿透蛛網膜，則不會發生腦脊液漏。隨後的液體注射或導管置入都會將組織分離，形成“真正的”SS。

由於硬膜下間隙空間有限且順應性較差，麻醉藥的擴散與硬膜外給藥相似，但其具有更廣泛的阻滯水平和更大的感覺阻滯變異性

（從鎮痛不足到二次擴散引起的全脊髓麻醉）。SS的背側充盈能力最強，運動阻滯和低血壓的發生率較低。

實際上，硬膜下麻醉的臨床鑑定一直具有挑戰性。1992年，Collier描述了4個可疑標準：中度低血壓（小於脊髓阻滯）、緩慢起效（20-30分鐘）、進行性呼吸困難和快速完全運動功能的恢復。

後來，Lubenow建議，如果發現兩個主要標準（腦脊液回抽陰性和廣泛性向頭側的感覺阻滯）和一個次要標準（麻醉起效延遲超過10min，可變運動阻滯、交感神經阻滯、Horner綜合徵或全脊髓麻醉症狀），則發生硬膜下麻醉的可能性很高。

2009年，霍夫特曼和費蘭特回顧了70例經放射檢查確診的SC病例，發現Lubenow和Collier標準都缺乏敏感性。他們建立了一個新的診斷“路線圖”（圖2），考慮了臨床醫生的診斷、面板感覺分佈以及至少6個次要標準中的一個。對過度感覺阻滯的SC檢出率為93%，對限制性或感覺正常分佈的SC檢出率為100%。

在我們的第一個病例中，該診斷路線圖的敏感性為93%，在我們的第二個病例中，診斷敏感性為100%。

如Collier所示，明確的診斷仍然需要放射學證據來確定導管尖端的確切位置。

Hoftman和Ferrante的路線圖演算法：

檢測硬膜下麻醉的

4步診斷演算法。

（圖2）

第一步：醫生根據

置管時的感覺

和

腦脊液實驗

的結果，確定神經阻滯是硬膜外阻滯還是蛛網膜下腔阻滯。

第二步：將

面板感覺

分佈定義為過度、受限或兩者都不是。

第三步：使用次要標準，

至少需要一個次要標準

才能診斷。

最後一步顯示用於診斷該類別的硬膜下注射的靈敏度，以及由此得出的病例數。

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圖2

霍夫特曼和費蘭特的路線圖演算法：一種檢測硬膜下注射的四步診斷演算法

參考文獻：

Cowart C R ， Orlando B S ， Stein D ， et al。 Subdural catheter placement resulting in inadequate blocks： Two case reports［J］。 Journal of Clinical Anesthesia， 2021， 71（1）：110221。

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