作者：醫法匯
案情簡介
患者周某因從高處摔落致左根骨骨折，被送至鎮衛生院就診，並於就診當日在未進行消腫的情況下進行了切開復位內固定術。術後由於塌陷根骨變寬，面板張力過大，傷口不能癒合造成感染，周某無法行走。就診5天后周某強行要求出院，出院記錄顯示：傷口恢復良好，無明顯陽性特徵，切口包紮固定，無滲出。後周某三次前往市醫院住院治療，先後診斷為左根骨骨折術後感染、左距下關節骨節性關節炎，並行兩次手術治療，總共住院33天。
患者認為鎮衛生院在未能進行消腫的情況下進行手術，沒有給予復位，塌陷沒有給予處理，且該醫院的資質顯示該醫院為一級醫院，該醫院無資質進行根骨骨折切開復位內固定手術，遂起訴至法院要求鎮衛生院賠償其醫療費、誤工費、護理費等損失共計15萬餘元。後續治療費、傷殘賠償金、精神損害撫慰金待傷殘鑑定做出後另行訴訟。
法院審理
司法鑑定意見認為，鎮衛生院在對被鑑定人周某的診療過程中存在未告知替代醫療方案、對根骨骨折的癒合認識不足、治療措施滯後的過錯，該過錯與其術後切口感染之間存在因果關係，其原因力為同等原因。
一審法院認為，醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。鎮衛生院沒有向周某告知替代醫療方案，治療措施滯後，並與術後切口感染存在因果關係；患者周某在治療過程中未治癒即強行出院，也存在過錯。判決鎮衛生院承擔50%的責任，賠償周某醫療費、誤工費、護理費等損失共計2。5萬餘元。
周某不服，提起上訴，其認為鎮衛生院在無資質的前提下進行案涉手術，應當承擔全部賠償責任，並申請重新鑑定。
二審法院認為，周某未提供相應證據足以推翻司法鑑定，故不予准許重新鑑定。鎮衛生院可以開展一、二級手術，涉案根骨骨折切開復位內固定手術屬於三級手術，鎮衛生院未充分提交有權實施該級別手術的證據，應該承擔舉證不能的不利後果。綜合全案證據判斷，因周某在治療過程中未治癒即強行出院，不完全配合鎮衛生院的治療，本身也應自擔一部分責任，故改判鎮衛生院承擔70%的賠償責任，賠償周某醫療費、誤工費、護理費等損失4。3萬餘元。
法律簡析
為加強醫療技術臨床應用管理，建立醫療技術准入和管理制度，促進醫學科學發展和醫療技術進步，提高醫療質量，保障醫療安全，國家建立醫療技術臨床應用准入和管理制度，對醫療技術實行分類、分級管理。手術分級管理制度是指為保障患者安全，按照手術風險程度、複雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術進行分級管理的制度。根據國家衛健委《醫療質量安全核心制度要點》中關於手術分級管理制度的基本要求，醫療機構應當建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄，應當建立手術分級授權管理機制，建立手術醫師技術檔案，並對手術醫師能力進行定期評估，根據評估結果對手術許可權進行動態調整。
《醫療機構手術分級管理辦法（試行）》中根據風險性和難易程度不同，將手術分為四級：一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的手術；二級手術是指有一定風險、過程複雜程度一般、有一定技術難度的手術；三級手術是指風險較高、過程較複雜、難度較大的手術；四級手術是指風險高、過程複雜、難度大的手術。經法院認定，涉案手術為三級手術。
本案中，被告醫院是鎮衛生院，根據衛生部制定的《醫療機構手術分級管理辦法（試行）》規定，
一級醫院、鄉鎮衛生院可以開展一、二級手術，重點開展一級手術。
一級醫院、鄉鎮衛生院、中心鄉鎮衛生院開展二級手術應當符合下列條件：（一）符合一級甲等醫院的標準；（二）有麻醉科和與擬開展二級手術相適應的診療科目；（三）具備開展二級手術的人員、裝置、設施等必要條件；（四）經核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門批准並向設區的市級衛生行政部門備案。
另外，《醫療機構手術分級管理辦法（試行）》第十五條規定，遇到急危重症患者確需行急診手術以挽救生命時，醫療機構可以越級開展手術，並做好以下工作：（一）維護患者合法權益，履行知情同意的相關程式；（二）請上級醫院進行急會診；（三）手術結束後24小時內，向核發其《醫療機構執行許可證》的衛生行政部門備案；除急危重症患者需急診手術搶救外，外聘醫師、會診醫師不得開展超出實施手術醫療機構所能開展最高級別的手術。本案中患者左根骨骨折，並非屬於“危急重症確需行急診手術”的患者，涉案手術為三級手術，鎮衛生院在對患者實施手術前，即應明知其不具備對患者進行手術的資質，且不符合開展三級手術的條件，故其“越級手術”的行為被法院認定存在過錯。
關於重新鑑定的問題，《最高人民法院關於民事訴訟證據的若干規定》（2019修訂）規定了人民法院准許的當事人申請重新鑑定的情形，（一）鑑定人不具備相應資格的；（二）鑑定程式嚴重違法的；（三）鑑定意見明顯依據不足的；（四）鑑定意見不能作為證據使用的其他情形。對於鑑定意見的瑕疵，可以透過補正、補充鑑定或者補充質證、重新質證等方法解決的，人民法院不予准許重新鑑定的申請。對法院指定的鑑定機構鑑定意見不服的，應當對其異議事項進行舉證證明，符合准許重新鑑定的情況，可以重新鑑定。所以在對鑑定意見有異議，卻沒有明確證據反駁的情況下，法院均不允許進行重新鑑定。
據《
【重磅】2020年全國醫療損害責任糾紛案件大資料報告丨醫法匯
》的資料顯示，2020年涉及鑑定的二審案件中，經法院准許重新鑑定的案件僅佔比7%，鑑定意見是醫療損害責任糾紛案件中最重要的證據之一，同時也是法院判決的重要依據，醫患雙方均應當重視鑑定程式中的陳述會環節，同時鑑定意見作為法院審理中的焦點之一，醫患雙方亦應增強質證技巧，聘請專家輔助人出庭協助質證，最大限度地維護己方的合法權益。
作為醫療機構及其醫務人員，認真、負責，嚴格遵守法律法規、部門規章是對其的基本執業要求，對患者負責、對工作負責是醫務人員的使命。醫療機構應當按照醫療質量安全核心制度要點的要求，建立手術分級管理工作制度，嚴格按照法律法規的規定實施診療行為，避免醫師超許可權手術帶來的安全隱患及法律風險。
（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均採用化名）