以虛為主的胃痛有胃陰虛和脾胃虛寒。胃陰虛這一型在臨床上很難治。臨床上不害怕溼熱中阻，不害怕舌苔厚膩，就害怕舌苔少。好在現在臨床上見到的胃陰虛證少一些，舌苔少的病人要比舌苔膩的少的多。胃陰虛需要養陰，但養陰藥有礙於胃的納和脾的運，並且“陰”必須由“陽”來化，陰藥服進去必須經過陽氣的蒸騰運化才能變成有用的“陰”，如果運化不了那就是沒用的，只能變成溼邪。而運脾需要用溫藥、陽藥，對陰藥和陽藥進行恰當組合，這是比較難的，需要對整體有把握。陰藥用得稍過，病人就會感覺到吃飯不太好了，大便不太好了；陽藥用得稍過，病人又會感覺到病症加重了，因為陰虛加重了。實際上，古人說陰虛難治，除了結核病之外，臨床上見到真陰虛病要比氣虛病、陽虛病難治得多。治療胃陰虧虛，方書中經常提到一貫煎、芍藥甘草湯、沙參麥冬湯、增液湯等方。一貫煎是治療肝胃陰虛的，沙參麥冬湯和益胃湯是治療胃陰虛的，芍藥甘草湯體現另一種治法叫酸甘化陰法。也就是說，面對胃陰虛證，治療有兩種方法，一種方法是直接補陰，使用沙參、麥冬、石斛、玉竹這類藥物；另一種方法是用酸味藥和甘味藥來化陰，酸味藥如芍藥、烏梅、木瓜等，甘味藥以甘草為主，其他的甘味藥也可以用。如果病人經常泛酸，也就是口語中說“醋心”，能不能用酸甘化陰？一般來說可以用，這是兩回事，如果胃酸比較明顯我們可以酸甘化陰法合左金丸，比如芍藥甘草湯合左金丸。酸甘化陰對胃納、脾運的影響要小於直接養陰的方法。直接養陰時要加點流動氣機的藥物，比如一貫煎裡用到川楝子，但養胃陰時我們不一定會用川楝子，我們會用陳皮、砂仁、木香等，但它們溫燥的力量比較大，因此少用，有時有的醫家主張用香櫞、佛手，但實際上香櫞、佛手主要是疏肝的而不是疏胃的，這還是有差別的。總之在這一型裡面用藥不是那麼單一，需要對用的藥物及劑量進行斟酌。胃陰虛出現，往往提示這個病病程已經很長，提示會有瘀血，要加點活血的藥，比如赤芍、丹參等。在胃陰虛的基礎上往往也會出現膽腑之熱，於是有的醫家會加一味蒲公英，或連翹，或銀花。“胃虛—胃寒”是臨床上見得較多的，常用方如黃芪建中湯、附子理中湯、吳茱萸湯等。當我們辨為“胃虛—胃寒”而用溫補藥的時候，一定要注意有沒有“胃積”的存在。如果在“胃虛—胃寒”的基礎上出現“胃積”，一定要先祛邪，然後再溫補，這點是需要注意的。
有時辨證明明是個“胃虛—胃寒”證，怎麼越補病症越重了呢？補得舌苔都膩了，補得都上火了，原因就是把那一丁點“胃積”給補住了。比如傷寒論中的厚朴生薑半夏甘草人參湯證，這個證表現的很像理中湯證，但用理中湯實際上效果並不好，因為它在虛的基礎上還有邪實，把這點邪實解決了，接下來再用理中湯，就合適了，用藥的先後次第一定要留意。
溫補中焦的小建中湯和理中湯都是張仲景的方劑，這兩張方劑區別很大，但是我們面對脾胃虛寒的時候容易把這兩個方證給混了。張仲景在虛勞篇裡用得是小建中湯和黃芪建中湯，沒有用理中湯，而我們溫補中焦經常用理中湯，現在善於用理中湯的醫生比善於用小建中湯的醫生多。這兩張方劑的區別在於小建中湯證脈弦，理中湯證脈不弦。兩方證都是虛寒舌象，症狀可以一樣，如腹痛、腹脹、下利，舌象都可以是淡的，舌苔是薄白的，都可以畏寒，脈象都是弱脈、緩脈、偏陰的脈，但小建中湯證會在細弱的脈中見到弦意。
吳茱萸湯容易被遺忘，它治療虛寒胃痛和上兩方又不一樣，吳茱萸湯是治肝胃的虛寒，肝胃虛寒可以出現胃痛、呃逆，表現為胃的病變，在傷寒論裡見過三次，少陰、厥陰、陽明病裡面，並且都涉及到飲邪、寒飲，本方病機是“肝胃氣逆”。一般在臨床上遇見肝病特別容易出現肝陽上亢，特別是高血壓病人，而經常不去重視肝陰上逆。肝陽上亢我們用鎮肝熄風湯，肝陰上逆就需要用吳茱萸湯。李東垣對胃痛的治療，從內傷著眼，常用：
1木香、柴胡、青皮、陳皮、厚朴、炒神曲、炒麥芽、當歸、桃紅，破胃積。
2半夏，化胃溼；
3益智仁、吳茱萸、白蔻仁，暖胃寒；
4人參、黃芪、炙甘草，補胃氣；
由於是從內傷角度著眼，對病機考慮的就相對複雜一些，一般都會用到益胃氣的藥，也就是說相當多的內傷胃痛，李東垣是拿補中益氣湯來加減，這點是和現在醫生有差別的。李東垣這種用藥法對我們的啟示是：在治療胃痛時，無論虛證、實證，治療的最終目的是希望胃氣充足，千萬不能把胃痛治好了，而胃氣也傷損了。不要傷損胃氣，要有意無意去培補胃氣，只要胃氣恢復正常，胃積、胃痛就不會再反覆了。如果胃氣越來越虧，那麼胃痛即便現在治好了，它還會反覆發作的，甚至發作次數會越來越多。《丹溪心法》中說“諸痛不可補氣”，這句話對後世影響特別大，不通則痛，補氣會加重不通。但李東垣治胃痛，補氣是常用的，朱丹溪看過、學過李東垣的書，實際上他說這句話是基於糾偏。他看到有部分醫生學李東垣，老補氣，離了補氣藥不開方，他發現疼痛發作時用補氣藥經常會用錯，於是他就告訴他的學生碰到疼痛不要隨便補氣，可能他的原意是這樣。可是他的學生就給他記錄下了這句話，他的書流傳很廣，後世好多醫家都記住了這句話，他的意思是當疼痛囂張時，說明邪氣正盛，此時不能亂用補藥，實際上還是一個次第的問題。《丹溪心法》說：“胃口有熱而作痛者非山梔不可，然須佐以生薑汁，並用川芎開之”。治療胃痛，朱丹溪仍想到鬱，想到用越鞠丸法。胃痛有寒有熱時，張仲景用黃芩、黃連，佐以法半夏、乾薑；朱丹溪用梔子；佐以薑汁、川芎，其實用意是一樣的。（清膽：黃連、黃芩、梔子；溫胃：生薑、川芎、半夏、乾薑）《丹溪心法》又說：“有因死血流於胃口而作痛，桃仁承氣湯下之，切記！”
指出碰到瘀熱胃痛，可以用桃仁承氣湯。哪種情況會碰到呢？如果一個人平時特別喜歡喝酒、吃火鍋、吃大肥肉，這樣時間長了有可能出現這種胃痛，或者胃潰瘍的胃痛病人，又見到便秘，有可能就是桃仁承氣湯證了。治療一方面用桂枝、炒桃仁入胃，化瘀止痛；一方面用調胃承氣湯入腸，通便洩熱，胃、腸障礙一除，疼痛必止。（劉衛紅）