前言：

我們在判斷肺內實性腫塊或結節是良性還是惡性時，最主要的影像特徵有兩個方面：一是病灶邊緣是否光滑，如果邊緣光滑說明侵襲性不明顯，容易是良性的；二是增強CT有沒有強化，如果強化不明顯，說明血供不豐富，容易是良性的。但我們卻需要警惕今天分享的這種疾病，它也多可表現為質地不硬、收縮乏力、強化不明顯、邊緣光滑等，但它的性質將讓你大吃一驚！

患者，某A，男性，71歲，病史中未訴有吸菸史。檢查發現左下葉實性結節入院。症狀不明顯，血化驗檢查如下：

腫瘤篩查指標中的CEA與CA724高於正常。我們先來看其左下葉病灶的CT影象：

上圖示病灶在左下葉，紅色所指的與綠色箭頭所指的是兩個病灶，不相連的，實性結節

上圖也示病灶是兩個的，小的與大的之間有間隙的。大的病灶呈長方形似的

上圖見主病灶長方形，邊緣平直且光滑，沒有毛刺、分葉或胸膜牽拉，粉色箭頭示小病灶，在主病灶邊上

上圖示主病灶邊緣非常光滑，膨脹性不明顯

上圖似乎邊緣有點磨玻璃，但這可能是病灶橫斷面掃到組織相對較少或較薄的地方，其實並不是磨玻璃成分

上圖是病灶下緣的樣子

這樣的病灶應該是良性可能性大的多，縱隔窗上又是如何的呢？

縱隔窗上也是很光滑的，據CT報告其強化也不明顯：

左下病灶在增強CT中強化不明顯，但有肺門區腫大淋巴結，而且近3釐米大。同事叫我看片子的時候，本來只先看左下病灶處，以為是良性結節。但翻到肺門區，發現有如此大的腫大淋巴結，那這個原發灶則肯定是惡性的了！我們先來看縱隔窗的淋巴結情況：

主動脈弓下有淋巴結，但不大

隆突下未見明顯腫大淋巴結

左肺門區淋巴結腫大

肺門區淋巴結擠壓附近肺血管，但似乎示見腫瘤侵犯破壞血管壁

淋巴結巨大，部分包繞肺血管，但仍未見明顯侵犯血管壁

肺血管受壓明顯，氣管內壁感覺也是光滑的

以上諸圖均示腫大淋巴結擠壓肺血管，但未見確切侵犯破壞，支氣管內壁也感覺是光滑的，沒有腫瘤突向管腔

這樣質地不硬，缺乏收縮力的原發灶，實性的，但卻有明顯的淋巴結轉移，我首先想到的是小細胞肺癌，但小細胞肺癌容易廣泛的縱隔淋巴結轉移而且融合成團，這個病例只有肺門區的腫大淋巴結，不是特別符合。另外一個就是類癌，不典型類癌可以質軟，缺乏破壞力，但卻是惡性的，會轉移。

主管醫生安排了為其手術，先做了左下葉病灶的楔形切除，術中快速切片報告：

結果是低分化癌，不排除小細胞癌。那麼若能確認小細胞癌，其實也不必一定再進一步切下葉了，但因為有不確定性，主刀醫生權衡後仍為其進一步進行了肺葉切除並清掃淋巴結，術後石蠟病理結果示：

結果還是小細胞肺癌！

臨床上我們容易見到小細胞原發灶不大，但廣泛的縱隔淋巴結轉移，甚至遠處轉移的，而且中央型多見，這時候，診斷不難。但若病灶是周圍型，淋巴結腫大又不明顯或不廣泛，而原發灶又像這樣邊緣光滑的，還真倒容易誤診。之前碰到過一例小細胞肺癌是下面這樣的：

左上葉簇狀實性小結節，呈堆積狀。開始時也沒有能考慮到肺癌，是因為隨訪後病灶增大，經過穿刺活檢確診為小細胞肺癌。其實今天這個病例也是堆積的，也是兩處病灶，只是挨的近而已。所以以後如果碰到“實性結節堆積狀”的，邊緣光滑缺乏收縮力或膨脹性的、周圍又沒有炎性滲出改變的，我們要考慮到其小細胞肺癌的可能性，而且可能性不小！

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