根據心電學理論，心電圖是立體的心電向量二次投影后形成的。Q波是在P波後第一個向下的波；整體QRS波群則是心室除極的標誌。心電綜合向量從右後上指向了左前下，因此在正常情況下，除aVR導聯外，其他肢體導聯的方向均與綜合向量方向一致，不會出現Q波。胸導聯是從心內膜指向心外膜方向，正常胸導聯也不應該出現Q波。那麼，在什麼情況下會出現病理性Q波呢？在去年召開的第31屆長城心臟病學會議（GW-ICC 2020）虛擬會議上，來自哈爾濱醫科大學附屬第一醫院的宋濤教授進行了解答。
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什麼是病理性Q波?
病理性Q波是指：①Q波時限超過正常標準；②Q波深度超過正常標準；③不應該出現Q波的導聯出現了電靜止區域。具體來講包括：
①除aVR導聯外，其他導聯Q波寬度≥0。04s；
②在胸導聯、aVL導聯和aVF導聯，Q波的深度分別大於R波高度的25%、50%和60%；
③Q波寬度>0。02s，同時深度大於同導聯R波高度的25%；
④V1、V2導聯出現Q波/QS波。
與正常生理變異和其他因素導致的Q波相比，由疾病導致的Q波，才是病理性Q波。某些干擾因素也會導致Q波形成。例如，電極連線錯誤。左右手導聯位置接反時，側壁導聯會出現假性Q波；胸導聯位置過高時也會出現假性Q波。肥胖患者的Ⅲ導聯或aVF導聯也可能會出現小的Q波，在深吸氣時，Q波可減小或消失，被稱為位置性Q波。
病理性Q波產生的機制及條件
1.產生機制
➤綜合向量學說：壞死心肌喪失了生物電活動能力，以至某一方向由心肌動作電位所產生的心電向量喪失。
➤視窗學說：梗死區域的心肌喪失了生物電活動能力，壞死的心肌如同打開了一個“視窗”，使面向壞死心肌電極記錄到了心腔內負電位。
2.形成條件
➤梗死直徑一般大於20-25mm；
➤梗死厚度大於5-7mm；
➤心室除極40ms前已經除極的區域發生梗死。
形成病理性Q波的原因
1。心肌梗死
提起病理性Q波，首先想到的原因是心梗。心梗的典型心電圖表現為壞死性Q波、損傷性ST段抬高及缺血性T波改變。
既往，心梗可分為Q波型心梗和非Q波型心梗，以區分心梗是否透壁。然而，近年來的研究表明，心內膜下心梗患者的心電圖上也可出現病理性Q波，而半數以上透壁心梗患者的心電圖上卻沒有Q波。因此，現在基本不再使用Q波型心梗和非Q波型心梗的分類。
此外，一般認為在陳舊性心梗患者中，病理性Q波較為穩定，可長期存在。因此，很多人認為病理性Q波是陳舊性心梗的標誌，但近年來某些新的心電學指標或可更好地預測陳舊性心梗，如碎裂QRS波（fQRS）。在陳舊性心梗中，fQRS的發生率（88。6%）大於病理性Q波，在診斷時fQRS優於病理性Q波。
2.心室肥厚
➤左心室和右心室肥厚均可產生QS波，需與心梗相鑑別。
➤左室肥厚鑑別要點：右胸導聯呈QS型，絕不超過V4導聯，且Ⅰ、aVL很少形成Q波；q波深而窄，後繼R波高大，多呈qR型；右胸導聯ST段呈J點抬高，長期穩定，無動態演變；右胸導聯呈QS型，低一肋間描記可呈rS型。
3.心肌病變引起的Q波
（1）肥厚型心肌病
➤心電圖特徵：異常Q波多出現在Ⅰ、aVL、V5、V6導聯，而V1、V2導聯出現高R波；Q波深而不寬，但也可增寬伴頓挫，出現深Q波的導聯T波多數直立，而不倒置；異常Q波只出現在病變早期，當病情發展，左心室明顯肥大，異常Q波反而會消失。
➤發生機制：由於室間隔異常肥厚，室間隔向右前除極向量增大，投影在左胸導聯，出現異常Q波。
➤鑑別診斷：
①Q波寬度：原發性肥厚型心肌病所產生的Q波寬度很少＞0。04s，而心梗Q波時限必須＞0。04s；
②發病情況：原發性心肌病發病緩慢，心電圖變化逐漸加重。而心梗發病急驟，心電圖變化迅速；
③心電向量圖橫面QRS環起始20ms向量的方位，對兩者鑑別有一定幫助。
（2）擴張型心肌病
➤病理性Q波出現在I、Ⅲ、aVF導聯，類似下壁心梗；
➤病理性Q波出現在I、aVL、V5、V6導聯，類似前側壁心梗。
➤發生機制：或與區域性心肌破壞和傳導紊亂引起的初始QRS向量改變有關，亦可呈左束支傳導阻滯。左心室某一部位電動力喪失而引起，當電動力增大時V1-V4導聯可出現QS波，類似前間壁心梗。
➤改變患者體位，會使病理性Q波出現動態變化，可與心梗鑑別。
（3）繼發性心肌病變
心肌澱粉樣變性、硬皮病、強直性肌萎縮、結節病、神經肌肉或神經源性疾病、心肌炎和腫瘤等導致的繼發性心肌病變患者亦可出現病理性Q波，這可能是由於心肌變性、心肌纖維化、瘢痕形成，或心肌被其他無電活動組織所代替引起，導致電動力顯著降低或喪失。
4.預激綜合徵（WPW）引起的Q波
➤由於激動透過附加束提早傳至心室某部，使該部心室肌預先除極所引起。
➤此類患者的心電圖特徵為：
①預激波位於左室後底部時，可產生向右前的起始向量，在I、aVL導聯出現非梗死型Q波，貌似高側壁心梗；
②預激波位於右室前外側時，可產生向後左的起始向量，在V1甚至V2、V3導聯出現非梗死型Q波，貌似前間壁心梗；
③預激波位於左上部時，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯出現非梗死型Q波，貌似膈面心梗。
由於預激波容易出現挫折，因此更容易被誤認為心肌損害。
5.非心臟原因引起的Q波
（1）腦血管意外
➤一般認為與腦交感神經直接或間接受到刺激，使分佈於心肌的交感神經末梢分泌過多的兒茶酚胺有關。
➤心電圖特徵：發病後立即出現Q-T間期延長，T波高聳或低平，ST段降低，出現高大U波等。發病後一天至數日，心電圖變化達到高峰，在嚴重的病例可出現ST段抬高、“冠狀T波”、R波振幅降低及非梗死型Q波，以V4、V5導聯最明顯，也可波及V3、V6、Ⅰ、Ⅱ、aVL及aVF導聯。患者的心電圖變化迅速，一週左右多數病例的R波振幅可恢復正常，非梗死型Q波消失，ST段改變逐漸改善，唯獨“冠狀T波”可在發病後數月或更長時間內繼續存在。
（2）肺栓塞
➤由於存在急性右心室擴張和心臟順鐘向轉位，使正常室間隔除極發生明顯變化，由原來的右前向量轉變為右後。
➤心電圖特徵：Ⅲ、aVF導聯出現非梗死Q波，貌似下壁心肌梗死；右胸導聯出現QR波及ST段抬高，貌似前間壁心梗。
➤鑑別診斷：肺栓塞總伴有竇性心動過速，而心梗則不一定發生。肺栓塞時右胸導聯ST段抬高不顯著，且不會越過V4導聯，而急性心梗時ST段抬高非常顯著，可以越過V4導聯。肺栓塞可出現SⅠQⅢTⅢ心電圖獨特變化，在Ⅱ與aVF導聯很少出現異常Q波。
（3）肺氣腫
➤肺氣腫患者由於橫膈下降，整個QRS向量環下移，致使右胸導聯面向心基底部。
➤心電圖特徵：在右胸導聯偶爾可出現QS波形，貌似前間壁心梗，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯出現QS波形貌似下壁心梗。
➤鑑別診斷：如果低一肋描記，右胸導聯出現正常的rS型，這是與心梗最有效的區別。
（4）其他原因
心臟外傷、高兒茶酚胺血癥、急性滲出性心包炎、急性胰腺炎、高鉀血癥、磷中毒、出血性腸炎、休克、破傷風等也會導致患者出現異常的Q波。根據臨床表現等通常很容易與心梗相鑑別。