*僅供醫學專業人士閱讀參考
針對乳腺癌骨轉移SREs，地舒單抗用藥3週期，疼痛緩解明顯，用藥5週期，疼痛基本消失。
乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，骨轉移引起的骨痛、病理性骨折等骨相關事件（SREs）可嚴重影響患者的生命質量，需要積極應用骨改良藥物進行預防控制。“中國腫瘤患者SREs防治，臨床規範診療經驗交流活動”在此背景下應運而生，藉助乳腺癌骨轉移SREs防治優秀案例，以期為眾多腫瘤臨床工作者提供規範化的用藥借鑑。
本病例由
煙臺毓璜頂醫院腫瘤內科趙蕾醫生
提供，
該病例患者接受地舒單抗治療後，短期內腰背部疼痛較前明顯緩解，骨病灶評估持續穩定。
病例簡介
患者為38歲未絕經女性。
主訴：發現雙側乳房腫物3周。
首診時間：2015-10-31。
既往史、個人史及家族史無特殊。
入院檢查
入院查體：KPS 80分，ECOG 1分，NRS 0分，雙乳外觀無異樣；左側乳房內上象限11點方向距乳頭約3cm捫及一質韌腫物，約2cm×2cm大小；右側乳房外上象限9點方向距乳頭約4cm捫及一質韌腫物，約3cm×2cm大小。左側腋窩未觸及腫大淋巴結；右側腋窩及雙側鎖骨上下區未觸及腫大淋巴結。餘無陽性體徵。
2015-11-01鉬鈀：右側乳腺BI-RADS分類4b。左側乳腺BI-RADS分類0。
2015-11-01乳腺腋窩淋巴結綵超：雙側乳腺小葉增生，左乳結節，BI-RADS 4a級，右乳結節，BI-RADS 5級，右側腋下多發可疑增大淋巴結。
2015-11-02乳腺MR：右乳BI-RADS分類5。左乳BI-RADS分類4b。右乳最大截面約1。5cm×3。2cm，周圍多發強化小結節。左乳內上象限結節，大小約1。3cm ×1cm。
肝膽胰脾腎彩超、胸部CT、全身骨顯像、顱腦MRI均未見明顯異常。
圖1。 入院影像學檢查
手術及病理診斷
2015-11-03 在全麻下行左乳腫物擴大切除術+右乳癌改良根治術、前哨淋巴結活檢術（常規腋窩廓清）（右側）。術後病理：（左側乳腺）纖維腺瘤。（右側乳腺）浸潤性導管癌Ⅲ級，伴高級別導管原位癌。（直徑4×1。5cm），免疫組化：
手術及病理診斷
、CK5/6（-）、P53（-）、Ki67陽性率約20%。標記前哨1淋巴結1/1枚、前哨2淋巴結1/1枚見癌轉移。（201535891）標記1水平淋巴結3/7枚查見癌轉移，標記3水平淋巴結2枚未見癌轉移，標記2水平、標記胸肌間、標記鎖骨下均為纖維脂肪組織，未見癌。
診斷：1。右側乳腺癌術後（pT2N2M0 ⅢA期 HER2陽型）。2。左側乳腺纖維腺瘤。
ER（+80%）、PR（+90%）、HER2（3+）
術後EC［表柔比星（EPI）140mg、環磷醯胺（CTX）1000mg，d1/q21d］序貫TH（曲妥珠單抗首劑8mg/kg，之後6mg/kg+紫杉醇脂質體300mg d1/q21d）方案化療8週期。
2016-5-11至2016-6-22行乳腺瘤床區及淋巴結引流區放療30f。
2016-7至2019-2戈舍瑞林聯合阿那曲唑內分泌治療。
術後輔助
術後複查（2019-2-11）
因“乾咳”於我院門診複查，胸部CT、乳腺腋窩淋巴結綵超、腹部超聲未見明顯異常。
乳腺腫瘤檢驗：癌胚抗原25。46ng/ml、CA 15-3 27。76U/mL。
顱腦增強MRI：左側額葉異常訊號結節，考慮轉移瘤。
▎噩耗傳來——患者出現腦、骨轉移
▎
▎
▎
▎
2019-2-26、2019-03-22給曲妥珠單抗（首次 8mg/kg，以後 6mg/kg d0） +紫杉醇脂質體270mg d1+卡培他濱1。5 bid d1-14/q21d方案化療2週期。
2019-04-18、2019-05-12、2019-06-04、2019-06-29、2019-07-19、2019-8-12給予曲妥珠單抗（首次 8mg/kg，以後 6mg/kg d0）+帕妥珠單抗（首次840mg，後420mg d0）+紫杉醇脂質體（270mg d1/q21d）方案化療6週期。
▎
▎
▎
▎
患者因顱腦病灶進展，自2020-1開始口服吡咯替尼+卡培他濱維持治療，每4個月複查一次。
2020-12-10查顱腦增強MRI：左額葉及左枕葉異常訊號，結合病史考慮轉移瘤；放療科門診就診，考慮病灶較小，未予處理。2021-01-13複查顱腦增強MRI：左額葉及左枕葉異常訊號，結合病史考慮轉移瘤。左側額葉病變較2020-12-10片略增大：右枕葉新發小病灶。2021-01顱腦區域性放療10f。
▎
▎
▎
胸部平掃CT：符合右乳術後改變，與2020-10-20 CT比較：1。雙肺部分肺葉支氣管血管束不規則增粗伴肺內斑片影及小葉間隔增厚，較前進展，符合癌性淋巴管炎伴右側胸腔積液、心包積液。2。雙肺小結節，部分較前新發，考慮轉移。
全身骨顯像：1.胸椎多個錐體、第1腰椎、右側第4側肋、左側第6及第7前肋輕度異常放射性濃聚，考慮轉移性骨腫瘤可能大。2.雙側髂嵴、雙側恥骨、右側骶髂關節異常放射性濃聚，不除外骨轉移。
餘胸部所見大致同前。
顱腦增強MRI：乳腺癌腦轉移瘤複查，較2020-12-10MR，左額葉病灶無著變，枕葉瘤灶消失；餘大致同前。
頸椎+胸椎+腰椎平掃MRI：1.頸、胸、腰、骶椎椎體及附件骨質多發異常訊號，考慮轉移瘤；2.頸髓內訊號不均。
圖2。 2021-4-7影像學檢查
2021-4-13行 CT引導下肺穿刺活檢。活檢病理：（肺穿刺）送檢穿刺肺組織內見少許異型細胞浸潤，補充免疫組化示：CK（+），GATA-3（+），TTF-1（-），ER（10%，中+），PR（-），HER2（3+），結合臨床病史及免疫組化結果，
一線治療
▎
▎
2021-4-21、2021-5-13、2021-6-6、2021-7-6伊尼妥單抗（首劑450mg，後續350mg）+白蛋白紫杉醇+卡鉑/q21d方案治療4週期。
▎
▎
▎
2021-4-21 CT所示，符合右乳術後改變，與2020-10-20 CT比較：1。雙肺部分肺葉支氣管血管束不規則增粗伴肺內斑片影及小葉間隔增厚，較前進展，符合癌性淋巴管炎伴右側胸腔積液、心包積液。2。雙肺小結節，部分較前新發，考慮轉移。
▎
餘胸部所見大致同前。
2週期複查胸部平掃CT（2021-6-6 CT）：符合右乳術後改變，1。雙肺部分肺葉支氣管血管束不規則增粗伴肺內斑片影及小葉間隔增厚，較前明顯減輕。2。原右肺下葉小結節本次未見明顯顯示，餘雙肺結節灶及左肺上葉，小磨玻璃影，較前變化不著。
▎
4週期複查胸部平掃CT（2021-7-28）：符合右乳術後改變，1。右肺中下葉病變較前略好轉，右側胸膜增厚較前減輕；2。雙肺結節灶及左肺上葉，小磨玻璃影，較前變化不著。
▎
圖3。 2020-4-21、2021-6-6、2021-7-28影像圖
圖4。 腫瘤標誌物（6週期）
圖5。 輔助檢驗變化趨勢
圖6。 疼痛評分及變化情況
該患者為絕經前女性，三陽型乳腺癌術後，伴多發骨、腦、肺轉移，初始分期較晚，經過AC（環磷醯胺聯合蒽環類）序貫TH（紫杉類+曲妥珠單抗）化療、放療、戈舍瑞林聯合阿那曲唑內分泌治療等，後續患者出現骨、腦、肺轉移。
患者在抗腫瘤治療期間應用過唑來膦酸1年（2019-02至2020-02），NRS評分為5-6分。
後骨轉移較前進展，腰背部明顯疼痛，NRS評分為5-7分。於是在2021年4月將骨改良藥物調整為地舒單抗。地舒單抗治療3週期時，NRS評分降為3-4分，腰背部疼痛較前明顯緩解；治療5週期時，NRS評分為0-1分，腰背部疼痛基本消失。地舒單抗治療期間，骨病灶評估持續穩定，本案例為預防臨床惡性腫瘤骨轉移引起的骨相關事件提供了治療思路。
圖7。 治療總結
▎
▎
▎
煙臺毓璜頂醫院 腫瘤內科 主治醫師
青島大學碩士研究生
曾參與多項國家及省市級課題
▎
骨骼是惡性腫瘤最常見的遠處轉移部位之一。在轉移性乳腺癌患者中，大約有65％-75％的患者會發生骨轉移。骨轉移導致一系列SREs發生：嚴重的骨痛、病理性骨折、脊髓受壓、需要放療或手術治療的骨骼併發症，以及高鈣血癥等，使患者失去自理能力、生活質量下降、治療費用增高等。骨轉移治療目的是緩解疼痛和預防SREs發生
［1］
。本例患者為絕經前女性，三陽型乳腺癌術後，伴多發骨、腦、肺轉移，初始分期較晚。採用了多種抗腫瘤治療手段，但是疾病仍進一步進展，轉移灶控制不佳。
形勢嚴峻——全身治療及區域性治療同步，骨病灶控制不佳
這一點在一系列研究中也得到了很好的驗證，一項乳腺癌骨轉移患者根據用藥方案隨機分為地舒單抗組（1026例）和唑來膦酸組（1020例）的研究顯示，
同時給予（自2019-02至2020-02）唑來膦酸抗骨轉移治療*1年，NRS 4-5分，腰背部中度疼痛。
，但兩組的3/4級AEs相近（59。7% vs。62。7%）
［2］
。此外，一項納入7722例惡性腫瘤（乳腺癌、肺癌等）骨轉移患者的薈萃分析顯示，
二線治療
［3］
。
地舒單抗能顯著改善患者骨轉移SREs，主要是基於其獨特的作用機制。地舒單抗是一種特異性靶向核因子κB受體活化因子配體（RANKL）的完全人源化單克隆抗體（IgG2單抗） ，能有效阻止RANKL和其受體物質結合，抑制破骨細胞活化和發展，減少骨吸收，增加骨密度，並且還能發揮抑制腫瘤生長的作用
［4］
。
2020年11月，中國國家藥品監督管理局（NMPA）已經批准地舒單抗（120mg）用於預防實體瘤骨轉移和多發性骨髓瘤引起的SREs。並且，
▎
▎
▎
由此說明，地舒單抗預防骨轉移SREs具有重要的臨床應用價值，是乳腺癌骨轉移患者的治療優選。
▎
▎
▎
煙臺毓璜頂醫院腫瘤內科副主任醫師
，博士研究生，碩士生導師
美國路易斯維爾大學訪問學者
中國抗癌協會抗癌藥物專業委員會委員
CSCO腫瘤消融治療專家委員會委員
山東省醫學會姑息醫學分會委員
山東省醫師協會腫瘤科醫師分會委員
山東中醫藥學會老年病專業委員會委員
山東省疼痛學會委員會委員
山東省抗癌協會生物治療分會委員會會員
山東省抗癌協會腫瘤精準治療分會委員
第一作者發表SCI論文10餘篇，專著3部
主持國家自然科學基金青年基金1項
主持吳階平基金1項
主持煙臺市科技發展計劃2項
▎
［1］郭啟， 張超（綜述）， 馬育林（審校）。 乳腺癌骨轉移靶向治療：機制與轉化並行［J］。 天津醫科大學學報， 2019（4）：418-421。
［2］Stopeck AT，Lipton A，Body JJ，et al。 Denosumab compared with zoledronic acid for the treatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer：A randomized，double-blind study［J］。 J Clin Oncol， 2010， 28 （35） ：5132-5139。 doi：10。1200/JCO。2010。29。7101。
［3］Menshawy A，Mattar O，Abdulkarim A，et al。 Denosumab versus bisphosphonates in patients with advanced cancers-related bone metastasis：Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials［J］。 Support Care Cancer，2018，26（4）：1029-1038。 doi：10。1007/s00520-018-4060-1。
［4］Lipton A， Fizazi K， Stopeck AT， et al。 Superiority of denosumab to zoledronic acid for prevention of skeletal related events： A combined analysis of 3 pivotal， randomised， phase 3 trials。 Eur J Cancer， 2012， 48（16） ：3082-3092。
［5］2020版《中國乳腺癌骨轉移診療專家共識》
［6］2021版《中國臨床腫瘤學會（CSCO）乳腺癌診療指南》
*此文僅用於向醫學人士提供科學資訊，不代表本平臺觀點
