心房顫動伴完全性右束支阻滯，室性早搏

［導讀］ 心房顫動發生率隨增齡而升高，心房顫動患病男女相近。

例項資料：

一、圖例資料：

患者男性，76歲，以心悸不適一週前來就診。

心電圖診斷：

心房顫動

右束支性室性早搏

完全性右束支阻滯

U波改變

知識點：

圖中P波消失，代之f波，R-R間期不等，為心房顫動。V1導聯QRS波群呈rSR’型，Ⅰ、V5、V6導聯的S波粗頓，符合完全性右束支阻滯。圖中藍色標註提前出現寬大畸形的QRS波群，為室性早搏，I、aVL、V5、V6呈單向寬大R波；V1、V2呈QS或rS型，其r小於竇性r波，額面QRS電軸正常 ，考慮右束支型室性早搏。在V2～V6導聯U波>1/2T波，考慮U波改變，建議血鉀檢查，排除是否有低血鉀可能，最終結果還是以生化電解質檢查為準。

心房顫動合併束支阻滯心電圖表現：

1．心電圖具有心房顫動的心電圖表現：P波消失，代之以形態、間距及振幅均絕對不規則的心房顫動波（f波），頻率350—600bpm。心室率極不規則，QRS間距絕對不等。

2． QRS波群形態表現為右束支或左束支阻滯的特徵。QRS波群具有易變性，同時可有額面電軸的特徵性改變。

在心房顫動心電圖中，當QRS波群增寬，要考慮是否合併其他問題，常見合併有室內束支阻滯、室內差異性傳導、心室預激等。

心房顫動伴室內束支阻滯時，基礎心律為心房顫動，QRS波群增寬，形態符合室內束支阻滯的表現，心房顫動前心電圖原有室內束支阻滯的表現。

右束支發出的早搏激動，具有雙向傳導效能：一方面循右束支下傳，最先引起右束支及右室除極，起始QRS向量向右向前；另一方面逆行上傳至希氏束再沿左束支下傳引起左室除極，因左束支除極較晚，最大QRS向量指向後方，整個QRS環投影在V1、V2導聯負側形成以S波為主的rS及QS型，QRS環全部投影在V5、V6導聯軸正側，形成單向寬大R波形，呈左束支傳導阻滯圖形。

三、臨床意義：

心房顫動發生率隨增齡而升高，心房顫動患病男女相近。雖然這種心律失常本身並不代表一個威脅生命的情況，容易使人於心房血栓形成。其結果是，心房顫動會增加死亡、中風和血栓栓塞的風險，大大減少了患者生存質量的生活。陣發性房顫（ PAF ）是第一階段，在此階段，心律失常自發終止，而不需要醫療干預。下一個階段是持續性房顫，這就需要藥物或電覆律（ ECV）的，允許其終止。最後一個階段是永久性房顫，終止是不可能的， 主要是因為兩個原因。上一方面， 心房顫動的轉復的機率非常低，另一方面，有較高的風險。心房顫動伴束支阻滯，多見於器質性心臟病，如冠心病、高血壓性心臟病、粉絲性心臟病等；臨床治療消除易患因素、轉復和維持竇性心律、預防復發、控制心室率、預防栓塞併發症為治療原則。對於藥物治療效果不佳的患者，常採取導管消融來治療心房顫動。自1998年法國Haissaguerre小組率先採用局灶性消融治療陣發性房顫的方法以來，導管消融就被廣泛應用。在陣發性心房顫動肺靜脈階段性消融術後，成功率多在70－80%，但仍有較高的複發率。而環肺靜脈消融術（CPVA）對陣發性心房顫動的成功率為91%，慢性心房顫動的成功率為83%。環肺靜脈電隔離術處理了肺靜脈前庭後，又確保了肺靜脈的隔離，能有效治療心房顫動，以成為目前治療陣發性心房顫動的主流術式。

參考文獻：

1。盧喜烈編。 心電圖診斷解讀［M］。 北京：科學技術文獻出版社， 2012。01。

2。高修仁，馬虹，張萍等主編。 心房顫動 基礎到臨床［M］。 廣州：廣東科技出版社， 2010。10。

3。蘇拉維茨（BorysSurawicz）著；尼蘭斯（TimothyK·Knilans）著；郭繼鴻譯；洪江譯。 周氏實用心電圖學 第6版［M］。 北京：北京大學醫學出版社， 2014。01。

專家簡介

陳海兵，海門市第四人民醫院（四甲鎮中心衛生院）心電圖室主任，主治醫師，常年從事基層心電圖工作，一直在向各位老師學習。

愛愛醫醫學論壇超級版主，於2006年7月建立愛愛醫醫學論壇心電圖腦電圖版，參與主編《彩色簡明心電圖手冊》，參與編著《心電圖臨床解讀》、《心電圖高手速成手冊》。

本文經陳海兵老師授權！