本文經肖新華教授授權釋出，未經允許請勿轉載。
導讀：2021年年初，由國家老年醫學中心、中華醫學會老年醫學分會以及中國老年保健協會糖尿病專業委員會組織專家撰寫的首部《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》正式釋出。
這項專門針對老年糖尿病患者的最新指南，為我國老年糖尿病患者的診治帶來了哪些新訊息和新指導？對此，
北京協和醫院內分泌科肖新華教授對本部指南進行了解讀。
肖新華 教授
·北京協和醫院內分泌科，醫學博士，主任醫師，教授，博士生/博士後導師
·中國研究型醫院學會糖尿病學專業委會主任委員
·中華醫學會糖尿病學分會常委兼副秘書長
·糖尿病營養學組組長
·中國老年保健協會糖尿病專業委員會主任委員
·北京醫學會糖尿病分會侯任主任委員
·中國代謝病防治創新聯盟副理事長
·中國中西醫結合學會內分泌專業委員會副主委
·中央保健會診專家
我國老年糖尿病患病人數居全球首位
截止2019年，全球老年糖尿病患病率達19。3%，且仍呈上升趨勢；最新流調顯示，我國老年糖尿病患病率為30。2%，患病人數達3550萬（2019IDF）佔全球老年糖尿病1/4，位全球首位。
更加需要關注的是，老年患者中僅有
43.4%
血糖控制達標，高達
28.0%
有低血糖發生史，並且老年人更容易發生嚴重低血糖，71。3%的患者同時服用多種藥物（≥5種）。
圖1 老年糖尿病患病率
低血糖風險高、認知功能差、自我管理能力差、營養不良風險高、更易伴有衰弱、併發症和伴發症多……鑑於
老年糖尿病患者自身的特殊性，血糖管理何去何從？
《指南》建議：對健康狀態綜合評估，對老年患者行分層管理和個體化血糖控制
肖新華教授指出，考慮到老年糖尿病患者健康狀態個體差異大，建議依託多學科團隊
對患者健康狀態進行綜合評估，行分層管理。
具體方法可根據國內老年綜合評估量表（中國老年人健康綜合功能評價量表、《中國健康老年人標準》評估量表、老年健康功能多維評定量表）對老年糖尿病患者健康狀態進行多學科綜合評估，包括：共患疾病情況、肝腎功能、用藥情況、ADL和IADL、認知功能、精神狀態、營養情況等。
表1 老年糖尿病患者健康狀態綜合評估表
與此同時，臨床醫生應關注這一患者群體的特殊性，總體治療策略包括分層和高度個體化管理、老年患者血糖管理路徑、簡約治療理念、“去強化”治療策略、低血糖防治策略、老年伴發/合併症管理6個方面，旨在實現有利於老年糖尿病患者的“精細化管理”和臨床結局的改善。
血糖控制目標——應考慮獲益/風險比，差異化制定
血糖管理目標的制定需充分考慮獲益/風險比，應
基於老年糖尿病患者“健康綜合評估結果”和“是否應用低血糖風險較高藥物”兩項指標制定。
表2 老年糖尿病患者血糖控制目標
注：低血糖風險較高的藥物：如胰島素、磺脲類藥物、格列奈類藥物等；餐後血糖控制的目標暫無充分的臨床證據或指南依據進行推薦，可根據HbA1c對應的餐後平均血糖水平（糖尿病醫學診療標準臨床指南）確定餐後血糖控制目標。
表3 老年糖尿病患者血糖波動控制目標
對於G3（健康等級：差）老年糖尿病患者：
可適當放寬血糖控制目標，但應基於“不因血糖過高而出現明顯的糖尿病症狀”、“不因血糖過高而增加感染風險”、“不因血糖過高而出現高血糖危象”原則；降糖方案的選擇，要尊重患者及家屬的意願，選擇合適的降糖方案，應用不易引起低血糖的口服藥和（或）超長效基礎胰島素較使用一日多次速效胰島素或預混胰島素更為安全，劑量也更容易調整。
生活方式干預——老年糖尿病患者的基礎治療
生活方式干預應作為老年糖尿病患者的基礎治療方案，營養治療和運動治療推薦方案見圖2。
圖2 營養治療與運動治療
血糖仍不達標——儘早進行藥物治療，提倡“簡約治療”、“去強化”
生活方式干預後血糖仍不達標的老年T2DM患者應儘早進行藥物治療。藥物治療應遵循“優先選擇低血糖風險較低的藥物”、“選擇簡便、依從性高的藥物，降低多重用藥風險”、“權衡獲益風險比，避免過度治療”、“關注肝腎功能、心臟功能、併發症及伴發病等因素”4項原則。
一、非胰島素藥物治療
對於健康狀態綜合評定為良好（Group1）和中等（Group2）的老年T2DM患者選用非胰島素藥物治療。
圖3 非胰島素藥物選擇路徑
一級推薦降糖藥物的具體建議：
1.二甲雙胍
劑量起始500mg/d，逐漸增加劑量，最大劑量不應超過2550mg/d；
對於eGFR為45~59ml·min-1·（1。73m2）-1的老年患者應考慮減量，當eGFR
考慮停藥
；
重度感染、外傷以及存在可造成組織缺氧疾病（如失代償性心力衰竭、呼吸衰竭等）的老年患者
禁用
；
eGFR≥60ml·min-1·（1。73m2）-1的患者使用含碘對比劑檢查時需在
當天停藥
；
若患者eGFR為45~59ml·min-1·（1。73m2）-1，需在接受含碘對比劑及全身麻醉術
前48h停藥
，之後仍需要
停藥48~72h
；
增加維生素B12缺乏的風險，定期監測維生素B12水平。
2.DPP-4i
單獨應用時一般不出現低血糖，對體重影響中性，胃腸道反應少，較適用於老年患者；
肝功能異常患者：
利格列汀在肝功能不全、沙格列汀在肝功能受損的患者中應用時無需調整藥物劑量
西格列汀對輕中度肝功能不全的患者無需調整劑量
阿格列汀慎用於肝病患者
維格列汀禁用於肝功能異常患者
腎功能異常患者：
利格列汀可用於任何腎功能狀 態的老年患者，無需調整藥物劑量
其餘DPP-4抑制劑需根據腎功能調整劑量或停用
出現胰腺炎症狀，應
停止使用
。
3.SGLT-2i
極少發生低血糖；
有減重，特別是減少內臟脂肪的作用；
恩格列淨和卡格列淨可降低老年患者主要心血管不良事件風險；
達格列淨/恩格列淨/卡格列淨的能夠降低老年患者的心力衰竭住院風險；
達格列淨/恩格列淨/卡格列淨可改善老年患者腎臟結局；
SGLT-2i常見的不良反應為泌尿生殖系統感染、血容量減少等；
eGFR
eGFR
二級推薦降糖藥物的具體建議：
1.GLP-1RA
均需皮下注射
利拉魯肽每日注射一次，可在任意時間注射；
利司那肽每日注射一次，可在任意一餐前；
艾塞那肽、洛塞那肽、度拉糖肽每週注射一次，且無時間限制。
利拉魯肽、度拉糖肽顯著降低T2DM患者心血管不良事件風險；
主要的不良反應為噁心、嘔吐、腹瀉等胃腸道不良反應；
需警惕誘發或加重老年糖尿病患者營養不良、肌少症以及衰弱。
2.α-糖苷酶抑制劑
降低餐後血糖；
適用於高碳水化合物飲食結構和餐後血糖升高的糖尿病患者；
常見不良反應包括腹脹、腹瀉、排氣增多等胃腸道不良反應；
應小劑量起始，逐漸增加劑量；
單獨使用低血糖風險較低；
若出現低血糖應使用葡萄糖糾正，食用澱粉等碳水化合物升糖效果差。
3。格列奈類
需餐前15min內服用；
增加體重；
與磺脲類藥物比，低血糖風險較低；
可以用於腎功能不全的老年患者，無需調整劑量。
三級推薦降糖藥物的具體建議：
1.磺脲類
降糖療效明確，但
易致低血糖及體重增加
；
長效磺脲類藥物上述不良反應更常見，老年患者應慎用；
短效類藥物以及藥物濃度平穩的緩釋、控釋劑型可在權衡其獲益和風險後選用；
與他汀類、抗菌藥物、部分心血管藥物及質子泵抑制劑等合用時，應警惕低血糖事件及其他不良反應。
腎功能不全的老年糖尿病患者選擇磺脲類藥物時應選擇格列喹酮。
2.噻唑烷二酮類
單獨使用時不易誘發低血糖，但
與胰島素或胰島素促泌劑聯用時可增加患者低血糖風險
；
存在嚴重胰島素抵抗的老年糖尿病患者可考慮選用該類藥物；
但該類藥物可能導致患者體重增加、水腫、骨折和心力衰竭的風險增加；
有充血性心力衰竭、骨質疏鬆、跌倒或骨折風險的老年患者應謹慎使用該類藥物。
二、胰島素治療
肖新華教授強調，針對老年糖尿病患者，胰島素治療方案應強調“去強化”。健康狀態綜合評定為良好（Group1）和中等（Group2）的老年T2DM患者在生活方式和非胰島素治療的基礎上，血糖控制仍未達標，可加用胰島素治療（圖4）。
胰島素治療總體建議
起始胰島素治療時，首選基礎胰島素，用藥方便、依從性高：
起始劑量0。1~0。3U/kg/d，推薦早上注射，以減少低血糖。根據空腹血糖水平，每3~5天調整一次劑量，直至空腹血糖達到預定目標。
空腹血糖達標，但HbA1c不達標時，應重點關注餐後血糖，必要時加餐時胰島素。
基礎聯合餐時胰島素老年患者依從性低。2次預混胰島素老年患者依從性較高，但增加低血糖風險。
雙胰島素每日注射1~2次，與多次胰島素注射療效相當，注射次數少，患者用藥依從性較高，並在老年糖尿病患者中具有與非老年患者相似的藥代動力學、療效和安全性。
圖4 老年T2DM患者胰島素治療路徑圖
老年T2DM患者短期胰島素治療（圖5）：
短期胰島素治療時根據情況考慮停用非胰島素治療方案，高糖狀態解除時應及時減少胰島素注射次數，再次評估並最佳化治療策略。
圖5 老年T2DM患者短期胰島素治療路徑圖
對於高齡、預期壽命短或健康狀態差（Group3）的老年糖尿病患者：
不建議依據上述路徑進行方案選擇，而應基於重要臟器功能、藥物治療反應、低血糖風險等，制定相對寬鬆的血糖控制目標，以不發生低血糖和嚴重高血糖為基本原則。
要尊重患者及家屬的意願，選擇合適的降糖方案應用不易引起低血糖的口服藥和（或）超長效基礎胰島素（如德谷胰島素、甘精胰島素等）較使用一日多次速效胰島素或預混胰島素更為安全，劑量也更容易調整。
本文小結
最後，肖新華教授總結道：
我國老年糖尿病患病率高，達標率低，低血糖發生風險險高，控制現狀並不理想。老年糖尿病有其自身特殊性，隨著管理理念的變遷，這部分人群逐漸得到關注，最新老年糖尿病管理指南的釋出，詳盡討論老年糖尿病相關問題，提供全方位、全週期、規範化的管理指導。老年糖尿病管理強調權衡獲益風險比，降低低血糖風險控制血糖，
首次提出“患者的健康狀態”評估分層的高度個體化管理理念，
依據評估分層的結果進行血糖管理，貫穿疾病管理始終。
藥物治療路徑的管理中取消了以往共識中單純以疾病發展階段及糖化血紅蛋白為依據的管理路徑，採用高度個體化的依據評估結果的非胰島素治療、胰島素治療以及短期胰島素強化治療的管理路徑。
在非胰島素治療路徑中，新版指南取消了既往共識中基礎用藥、二線用藥、三線用藥的建議，而是依據低血糖風險、老年患者的具體病情進行一級、二級以及三級推薦；
在胰島素治療路徑中，強調“去強化”、“儘量簡化的原則”；
在短期胰島素強化治療的管理路徑中，依據血糖水平的起始胰島素治療的指標更為嚴格；
健康狀態綜合評估結果為差（Group3）的患者（包括臨終前狀態的患者）不建議依據上述路徑進行方案選擇。
在多種耐藥方面，儘可能選擇藥物相互作用較少的降糖藥物。