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Pilon骨折是踝部的複雜骨折，以高能量損傷、不穩定、軟組織損傷嚴重為特點。
手術複雜，併發症常見且嚴重。一旦治療失敗，常常帶來災難性的後果，如截肢、嚴重創傷性關節炎後期再關節融合等。
一
什麼是Pilon骨折？
1911年，法國放射學家Etinne Destot首先使用Pilon一詞來描述脛骨遠端關節骨折線向近端延伸5cm範圍內的幹骺端解剖區域。
Pilon為法語，其原意是藥師用來粉碎和研磨的缽杵，脛骨遠端與之非常相像。
Pilon骨折為發生於脛骨遠端並累及關節面，由垂直暴力合併或不合並扭轉暴力導致的骨折，常表現為幹骺端的壓縮和關節面的粉碎。
其特點為
高能量、不穩定、軟組織損傷。
二
Pilon骨折可否保守治療？
1、分型
分型的目的：協助診斷、指導治療及判斷預後。
脛骨Pilon骨折Ruedi-Allgower分型
分型
描述
Ⅰ
劈裂骨折，位於脛骨遠端，無關節面移位
Ⅱ
輕到中度關節面移位，伴有大的關節面骨折塊，只有極小或沒有粉碎
Ⅲ
關節面的粉碎性骨折，相鄰的幹骺端嚴重受損
該分型以CT為基礎，側重描述脛骨遠端關節面的粉碎程度，未涉及幹骺端骨折的型別及受傷機制。
Ruedi-Allgower分型的缺點：
不涉及損傷機制、幾乎不包括幹骺端、伴隨骨折情況，過於籠統簡單，難以指導治療。
脛骨Pilon骨折AO-OTA分型
分型
描述
A
關節外骨折
B
部分關節受累
C
整個關節受累
C1
幹骺端和關節面均為簡單骨折
C2
關節面簡單、幹骺端粉碎骨折
C3
關節面粉碎骨折
該分型略顯粗糙，可描述骨折的嚴重程度，但對治療特別是手術治療的治療意義有限。
Pilon骨折綜合法分型
該分型以骨折受傷機制進行描述，側重幹骺端的損傷型別，未針對關節面進行描述，僅能對幹骺端的手術治療提供指導。
2、保守治療指徵
指徵：
Ruedi-Ⅰ型骨折，骨折無明顯移位，軟組織損傷不嚴重；關節面解剖形態正常的嚴重粉碎骨折；全身情況較差，不允許手術治療。
方法：
閉合復位後石膏固定、跟骨牽引（6—8周）、外固定器固定。
3、手術治療指徵
1、開放性骨折
2、骨折伴有血管損傷
3、關節面骨折移位>2mm，或臺階>1mm
4、不能接受的下肢力線改變
脛距關節面的對合不良，很容易引起骨性關節炎。
三
手術治療策略
Pilon骨折的治療目的：
軟組織保護、恢復下肢力線、解剖復位關節面。
1、手術時機
急診處理：
脫位→復位固定；開放性骨折；合併血管損傷；骨筋膜室綜合徵。
一期：
（恢復肢體長度和力線）跟骨牽引；外固定；腓骨骨折復位內固定、脛骨後踝骨折有限切開復位內固定；預防血栓。
二期：
約10—14天后，脛骨骨折切開復位內固定。
二期手術的軟組織條件為：
手術部位的淤血吸收，骨折水皰處出現表皮再生，開放性骨折的傷口癒合且沒有感染，軟組織水腫消退且面板出現皺縮。
2、手術入路
1、最大限度顯露骨折線
2、最少的手術入路解決所有骨折
3、避開軟組織條件差的區域
4、受傷的機制
5、鋼板放置位置
骨折為內翻畸形，選用內側支撐鋼板，使用前內側入路；骨折為外翻畸形，選用外側支撐鋼板，使用前外側入路。
兩切口距離至少5—7cm。
3、固定物選擇
外架指徵：
軟組織情況不良；骨折粉碎、骨缺損；多發傷；存在手術禁忌。
大部分作為分期治療的首期治療。外架固定針一定要超出內固定鋼板的位置（鋼板不能跨外架固定針固定，增加感染機率）。
內固定應用原則
內固定物選擇
接骨板種類
DCP動力加壓鋼板；LC—DCP有限接觸動力加壓鋼板；角鋼板；LCP鎖定加壓鋼板；拉力螺釘。
內固定的選擇
鎖定鋼板：用於嚴重粉碎的幹骺端、骨質疏鬆
解剖鋼板：既適用於B型骨折也適用於C型骨折
中和鋼板：主要適用於B型骨折
B型骨折只需要1塊鋼板；C型骨折有明顯的幹骺端粉碎，通常需要同時應用前外側和內側脛骨遠端鋼板，由於內側面板較薄，單獨使用前外側鎖定鋼板可以不再加用內側鋼板。
由於區域性軟組織條件不允許而不能使用支撐鋼板的，可以使用鎖定鋼板進行固定，可以不直接放在需要支撐的骨折處，而是放在對側，依靠鎖定釘來提供穩定。
1、B1、2型骨折可採用支撐鋼板固定，B3型採用鎖定支撐鋼板為好
2、C1、2型骨折採用鎖定鋼板或普通雙鋼板固定
3、C3型骨折採用鎖定鋼板、普通雙鋼板或外固定架結合有限固定
4、應用普通鋼板固定C3型要注意良好的鋼板塑形
4、手術順序
腓骨骨折：
1、一期處理；2、恢復腓骨長度和旋轉能提供外側穩定。
脛骨關節面：
1、骨折塊較大→拉力螺釘、粉碎性→克氏針+接骨板；2、“由後向前，由外向內”的順序；3、解剖復位。
脛骨幹骺端：
1、二期處理；2、力線、長度、旋轉。
5、鋼板放置原則
關節面粉碎程度以及幹骺端、骨幹骨折型別
1、常規利用鋼板的支撐作用，放置在脛骨幹骺端的壓力側
2、根據關節面的骨折塊決定鋼板放置位置
3、除主力鋼板外，儘量減少內建物（減少軟組織問題）
4、軟組織條件不允許→外固定架OR鎖定鋼板（橋接作用）可置入任何位置
5、脛骨大部分鋼板放置在前外側，腓骨大部分放置在後側或後外側
鋼板位置
關節面復位
復位脛骨遠端關節面時，需要辨認3個主要的骨折塊：Volkmann骨塊、Chaput骨塊和內踝骨塊。
關節面復位要由後向前、由外向內的順序進行，後方的Volkmann骨塊是復位的關鍵。
脛骨骨折主要接骨板放置在壓力側；骨缺損明顯，增加輔助鋼板。
內翻型：
1、前內側入路；2、接骨板置於脛骨遠端內側。
外翻型：
1、前外側入路；2、接骨板置於脛骨脛骨遠端前外側。
蹠屈型：
1、後內/後外側入路；2、主要接骨板置於脛骨遠端後側。
背伸型：
1、前外側入路；2、主要接骨板置於脛骨遠端前側或前外側。
中立型：
1、聯合入路；2、內固定+外架。
開放性中立型：
清創有限內固定+外架。
曼氏足踝外科學（第9版）
四
手術併發症
面板壞死、固定失敗、骨不連（植骨）、關節面復位不良。
五
總結
1、軟組織、力線、關節面
2、分期治療
3、術前CT評估關節面粉碎程度
4、預防血栓
5、手術入路的選擇
6、鋼板放在壓力側
說明
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