2020年5月3日

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骨往筋來

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神經內科宋璞醫生

“四高”系列講座第一課：

《痛風和尿酸的是是非非》

筆記整理粉絲臭飛，骨往筋來補充審校。

第一部分：瞭解高尿酸血癥和痛風

1，

尿酸從何而來，痛風又是怎麼回事

嘌呤(食物+內源性生成80)——轉化成尿酸——血清尿酸——尿排洩85%腸道排洩10-15%。

血清尿酸——總是濃度超過了37℃下 溶解度420umol/L——經過皮包骨頭的關節如腳趾、足背、腳踝、膝蓋等，發生結晶沉積——結晶引起免疫反應——急性滑膜炎——紅腫熱痛——痛風

2，

痛風和尿酸的關係

長期尿酸高，是痛風的前提。而痛風，是高尿酸最常見的症狀。

3，

尿酸高一定會痛風嗎

不一定，90%的高尿酸血癥，這輩子不一定發展到痛風。但是沒有發作痛風並不代表就可以不管不問，因為除了痛風還有其他的併發症。而且還有亞臨床痛風（沒有發作痛風，但是已經有結晶沉積和骨質破壞）。

尿酸高的人群，如果以下10個問題，超過6個“是”，那你以後發作痛風可能性很大。

1。你是男性嗎？

2。你的年齡超過40歲了嗎？

3。你家裡有其他成員有痛風嗎？

4。你每週飲酒超過11-12瓶啤酒/3。5瓶葡萄酒/1斤白酒

5。你有以下任一情況嗎？①高血壓；②糖尿病；③腎臟病/腎損害；④高脂血症；⑤心絞痛；⑥長期牛皮癬。

6。你有超重嗎？≥24

7。你有在服用以下任一藥物嗎？①利尿劑；②小劑量阿司匹林；③移植後抗排斥藥。

8。你常喝甜飲料嗎？比如可樂、果汁等。

9。你經常大量進食以下食物嗎？紅肉 內臟 海鮮

10。你曾遭遇過突發的關節疼痛嗎？尤其是大腳趾。

4，

尿酸高到多少多久會得痛風

越高、越久，發作的可能性越大。

5，

為什麼說痛風是一種富貴病？

以前，亞歷山大，拿破崙，忽必烈，路易十四、富蘭克林。有錢人吃得起肉喝的起酒的人，現在大家生活條件改善了，人人都可能得。

6，

尿酸高有什麼症狀，怎麼知道自己有沒有高尿酸血癥

①單純尿酸高，可能很久甚至一直都沒什麼症狀

②無論男女，非同日兩次空腹血尿酸水平＞420 μmol/L（之前指南：非同日兩次空腹血尿酸水平男性 ＞420 μmol/L，女性＞360 μmol/L）為高尿酸血癥。

7，

痛風有什麼典型症狀，哪些人容易得？

紅腫熱痛

男女=15：1

胖子大個子

腳趾頭最常見

三高人群

不良的生活習慣

從飲食結構來看，青年人群喜好飲酒、飲用碳酸飲料；

喜食高脂高糖高嘌呤食物，例如快餐、燒烤等，

另外，工作、生活節奏過快導致精神緊張、缺乏鍛鍊、日常飲水較少、作息不規律等也與尿酸升高密切相關。

8，

痛風的發病率

目前高尿酸血癥患病率 13。3%，其中成年男性21%，痛風患病率 1。1%，但每年10%的年增長率迅速增長，已成為繼糖尿病之後又一常見代謝性疾病，超過一半的痛風患者是超重人群。

中青年男性多見，我們科室，13個醫生，5個尿酸高，其中3個痛風過。

9，

高尿酸血癥和痛風對我們人體有什麼危害？

痛風、關節破壞、腎結石、腎損害、痛風石、三高

10，

為什麼痛風男的多女的少

雌激素能促進尿酸排洩男女飲食結構和生活習慣等

11，

痛風是和吹風有關嗎？

其實我挺佩服這些朋友和祖先高度一致的想象力的。痛風是一個翻譯過來的詞，取其痛不欲生，來去如風的意思。

望文生義是健康誤區中最常見的情況，很多人認為糖尿病就是年輕時候吃糖多吃的，那高血壓是被什麼東西壓著了？腦血栓是被捆上了？腰椎間盤突出是表現的太突出了？

21世紀了，那套東西忽悠忽悠老祖宗行，放在現在，只能作為檢驗一個現代人科學性的標準了。

痛風是長期尿酸過來，形成結晶，引發急性滑膜炎導致的。和吹風沒關係，有過痛風的人，是不是路上突然颳起一陣風，所有人都得坐地上嚎呢？

12，

為了減少痛風的發作，我們需要注意什麼？

飲食控制、多喝水、長期規律有氧運動、控制三高、規範治療。當然，前提是充分的正確的認識，這也是本次直播的意義所在。

13，

為什麼痛風總是在腳趾頭、腳踝、膝蓋等關節發作？

皮包骨頭，溫度變化快。腳趾頭膝蓋等最低溫度可能低到32℃，這時候尿酸溶解度只有360umo/L，所以有的人尿酸值正常也發作。（體檢化驗單尿酸正常值上限是420，是根據37℃體溫來的）

第二部分

飲食運動篇

1，

有朋友問，痛風是不是隻要嚴格控制飲食就夠了？

成事不足，敗事有餘。控制的好，只能平均降低60umol/L。但是不加控制，卻可能因為暴飲暴食造成尿酸飆升，引發痛風。

2，

尿酸高的人飲食方面有哪些需要注意的？

高尿酸飲食注意點：

1，忌口的：

①酒類（危害度 黃酒＞啤酒＞白酒＞紅酒）

②海鮮，尤其殼類

③內臟，包括肝，腎，心，腦，牛肚和大腸這種。

④甜飲料，各種市售的，因含有果糖和果葡糖漿新增劑，均嚴重干擾尿酸排洩。

⑤濃的葷湯

⑥魚籽

2，需要少吃的

①紅肉（豬牛羊肉）

②動物血

③海魚

④果汁，尤其是柑橘類，其次蘋果汁和葡萄汁。

⑤甜品，原因同飲料。

3，適量吃可以，但是不能過多

①豆製品，尤其是各種豆子。

②菌菇

③雞肉，淡水魚肉（草魚，鯽魚，桂魚相對更好點）

④菠菜，花菜

4，對排洩尿酸有好處的

①每天飲水2000-2500毫升。

②牛奶

③櫻桃類

5 其他：

①雞蛋是低嘌呤食物，

②咖啡需要每天喝很多才有影響

③超市裡的蘇打水並不比純淨水有很大優勢

④2020版美國指南的草案裡，已經不建議吃碳酸氫鈉來鹼化尿液了。

⑤嚴格飲食控制僅能控制60umol/L左右的尿酸水平。減體重是長期降低尿酸水平的重中之重。

3，

痛風的人可以喝酒/茶/咖啡/牛奶/飲料/豆漿？

酒=黃＞啤＞白＞紅 不可以

茶=多喝水 可以

咖啡=利尿 可以

牛奶=沒問題 可以

飲料=果糖 不行 不可以

豆漿=問題不大 適量

4，

痛風的人到底能不能吃豆製品

不推薦不反對。

5，

我尿酸高，還能運動嗎？能跑馬拉松嗎？

長期規律有氧適量

馬拉松、擼鐵、打球等，大量出汗、劇烈肌肉勞損內源性產生多失水血液濃縮

6，

胖子尿酸高，運動又犯痛風，該怎麼減肥？

尿酸飲食本來就是減肥的飲食方法

運動就循序漸進

絕大多數胖人，減不下來肥和有沒有尿酸高沒關係。自己不到位，別找痛風的茬。痛風是幫你來減肥的。

第三部分

預防治療篇

1，

尿酸高，痛風發作，應該去哪個科看？

骨科、腎內、風溼、內分泌——急診科

規範的應該是風溼免疫科。

2，

痛風發作了，該怎麼辦？（每個人情況不同，用藥必須經過醫生開具處方，以下關於藥物的科普知識只幫助大家瞭解）

明確：急性期這個概念。

①痛風急性發作期，推薦儘早使用小劑量秋水仙鹼或 NSAID（足量，短療程），對上述藥物不耐受、療效不佳或者存在禁忌，推薦全身應用糖皮質激素。

②秋水仙鹼 1mg 1小時後+0。5 12小時後0。5 qd/bid

③長期服用小劑量阿司匹林的選擇COX2 依託考昔 塞來昔布等

④可以區域性封閉

⑤不建議 NSAID+激素

⑥對於嚴重的急性痛風發作（疼痛VAS≥7）、多關節炎或累及≥2個大關節者，建議使用2種或以上鎮痛藥治療

3，

可以透過掛青黴素或者用地塞米松等要治療痛風發作嗎？

痛風是無菌性炎症，青黴素、頭孢等是抗生素，殺菌的。根本不對路，是濫用抗生素。

痛風發作可以用小劑量激素，推薦的是中短效激素如甲潑尼龍，而不是長效激素地塞米松。

4，

痛風犯了，忍忍就過去了，這種觀點正確嗎？

忍忍未必能過去。忍忍也可能讓疼痛週期變長，反反覆覆淋漓不盡。

5，

可以熱水泡腳和活血化瘀嗎？

不可以。鳳凰涅槃浴火重生

6，

痛風急性發作一般多久能過去？

24h到高峰，1周左右自行褪去。重度的或者治療不規範的可能慢性化，發作持續很久。

7，

聽說秋水仙鹼毒性很大，是已經淘汰的藥？

劑量用的不對的問題。推薦小劑量使用

主流首選藥物

美國6美元/片，中國非常便宜。

8，

別人說非布司他這個藥很好，為什麼我痛風時吃了沒啥效果？

它是降尿酸的，不是控制急性期症狀的

急性期吃了反而誘發症狀持續反覆

9，

膝蓋發痛風，老是積水，能抽積液打封閉嗎？

可以備選方案

10，

單純尿酸高，沒有痛風過，要不要治療？

①血尿酸水平 ≥540 mol/L

②≥480 mol/L 且有高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、年齡＜40歲等之一，起始降尿酸藥物治療。

以上是中國指南。

美國ACR2020：有條件反對對無症狀高尿酸血癥常規進行藥物降尿酸治療；

11，

痛風開刀能治好嗎？

慢性痛風性關節炎滑膜炎反覆腫脹的患者，可以關節鏡手術治療。存在爭議

痛風石出現破潰感染壓迫神經嚴重影響生活治療可手術

12，

每次痛風發作，最重要牢記的建議是什麼？

24小時內快速把藥用上，制動，多喝水。還有就是，別好了傷疤忘了疼。

13，

痛風過的，什麼情況下需要開始啟動降尿酸治療？（每個人情況不同，用藥必須經過醫生開具處方，以下關於藥物的科普知識只幫助大家瞭解）

14，

①≥480 mol/L，降尿酸藥物治療；

②血尿酸水平 ≥420 mol/L且合併痛風發作次數≥2次/年、或有以下合併症的：痛風石、慢性痛風性關節炎、腎結石、慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭和發病年齡<40歲，降尿酸藥物治療；

③痛風急性發作時應該待症狀緩解 2~4 周再起始降尿酸治療，一直規律服降尿酸藥物者不建議停藥。

④不建議長期降到180umol/L以下

美國ACR2020：①痛風急性期在有效抗炎的基礎上，可以開始降尿酸治療，但應注意不良反應；

15，

聽說降尿酸的藥都有副作用，我該吃還是不該吃？

①痛風的危害明確了沒

②為什麼要吃藥？

③吃藥三分毒，不吃藥7分，你選哪個？

④危害是確切的，副作用只是可能的。而且可監控，可調整。

美國人1年之後還長期堅持的降尿酸治療的80%，而中國幾乎96%的人堅持不了1年。重視不夠，錯誤的認識，騙子們的瞎忽悠，不根治就不叫治的傳統誤區。

16，

怎麼我開始吃降尿酸的藥反而痛風犯了？（每個人情況不同，用藥必須經過醫生開具處方，以下關於藥物的科普知識只幫助大家瞭解）

17，

不僅是尿酸高會發尿酸劇烈波動也會發。降尿酸治療初期，推薦首選小劑量（0。5~1 mg/d）秋水仙鹼預防痛風發作，至少維持 3~6 個月。

不能耐受秋水仙鹼的患者，建議小劑量NSAID（不超過常規劑量的50%）或糖皮質激素（強的松≤10 mg/d）預防發作，至少維持3～6個月，需同時口服胃粘膜保護劑

18，

如何規範的降尿酸？（每個人情況不同，用藥必須經過醫生開具處方，以下關於藥物的科普知識只幫助大家瞭解）

19，

遵醫囑：別嘌醇、苯溴馬隆、非布司他這些降尿酸藥物，三選一，小劑量起始。小劑量指的非布20mg，別嘌醇50mg-100mg，苯溴馬隆50mg。非布最多增加到80，別嘌醇到600，苯溴馬隆到100。每人不同，遵醫囑

加用預防痛風的藥物3-6個月。

2-4周查尿酸 肝腎功能

3個月 3-6個月複查

長期規律服用

生活控制

20，

為什麼我痛風發作的時候尿酸並不高？

①身體拼命排 ②茶不思飯不想 ③並不是只有高的時候才會發作

21，

應該把尿酸控制到多少？

①無合併症者，建議血尿酸控制在＜420 mol/L；

②伴合併症時，建議控制在＜360 mol/L。

③有痛風石，痛風發作頻繁的，以往和國外的一些指南建議＜300umol/L 也不是越低越好

患者血尿酸<360 μmol/L，1年內痛風複發率<14%，血尿酸>480 μmol/L，年複發率超過50%；血尿酸長期控制在<360 μmol/L時，不僅可使尿酸鹽結晶溶解，晶體數量減少、體積縮小，同時還可避免新的結晶形成

合併症指：痛風石、慢性痛風性關節炎、腎結石、慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭和發病年齡<40歲，

22，

降尿酸的藥是不是吃起來一輩子都不能停？

ACR2020：建議無限期的使用降尿酸藥物治療；

就像高血壓糖尿病一樣這是慢性病，伴隨終身。除非減肥成功，生活習慣徹底改變，才有可能不用藥也不超標

無論減還是停藥，都必須是檢查過並且看過醫生之後，根據醫生的判斷來，而不是根據科普或者網路知識自行決定。

1，

我吃藥控制尿酸，多久應該查一次尿酸，看看效果？

先2-4周 看尿酸和肝腎功能

之後每3-6個月。

2，

純天然藥物可以治癒痛風？

反對補充維生素C補劑來降尿酸；中醫中藥的話警惕騙子，本來就有自限性

3，

我每次痛風發作只吃碳酸氫鈉，對不對？

不對，僅鹼化尿液，不降尿酸。

晨尿 pH 值 <6。0 時，建議服用枸櫞酸製劑、碳酸氫鈉鹼化尿液，使晨尿 pH 值維持在 6。2~6。9，以降低尿酸性腎結石的發生風險和利於尿酸性腎結石的溶解。PH超過6。9該停用，否則鈣、鎂結石容易形成。

美國ACR2020：反對鹼化尿液；

僅降低約50μmol/L血尿酸水平，所以臨床中不應作為主要治療手段。此外，鹼化尿液治療還有很多副作用，長期服用碳酸氫鈉可致水鈉瀦留，不僅可引起或加重高血壓病情，還可能誘發心力衰竭。

4，

平時有沒有必要只買蘇打水喝？

一天60瓶才有和吃碳酸氫鈉相當的鹼化效果。

而且蘇打汽水高鈉，反而不利於尿酸控制。

5，

別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆這幾種藥可以幫我們比較比較嗎？各有什麼利弊？（選擇藥物必須遵醫囑，而不能依靠科普知識自行決定）

推薦別嘌醇、非布司他或苯溴馬隆為痛風患者降尿酸治療的一線用藥。

推薦別嘌醇或苯溴馬隆為無症狀高尿酸血癥患者降尿酸治療的一線用藥。

非布司他是好藥，但是貴。適應症是痛風患者的降尿酸治療。

ACR2020：降尿酸首選別嘌醇治療，但對於亞洲人群應注意進行HLA-B*5801基因檢測，不建議首選促尿酸排洩藥物。

中國人群中使用應特別關注別嘌醇超敏反應（中國臺灣地區超敏反應發生率為2。7%），一旦發生，致死率高達30%。已證實，別嘌醇超敏反應的發生與HLA-B*5801存在明顯相關性，且漢族人群攜帶該基因型的頻率為10%～20%。因此，對於HLA-B*5801陽性患者，國內外指南均不推薦使用別嘌醇。

特殊人群：

哺乳：非布最好不，苯溴馬隆不可，別嘌醇不可

備孕：生殖毒性目前非布未發現女苯溴馬隆/別嘌醇 不可，男儘可能不用

孕期：C級 均不可

6，

尿酸控制到多少可以讓結晶重新溶解？

低於360 嚴重的低於300 但是警惕溶晶反應，溶晶也可能引發痛風發作

7，

我四高都有，該怎麼控制尿酸？（藥物的選擇必須遵醫囑，而不能看科普自行決定，每個人情況不同）

合併高血壓，首選氯沙坦和（或）鈣通道阻滯劑（氨氯地平），不推薦噻嗪類和袢利尿劑；

合併高甘油三酯血癥，首選非諾貝特；

合併高膽固醇血癥，首選阿託伐他汀鈣；

合併糖尿病，優先兼有降尿酸作用的藥物（a-糖苷酶抑制劑、TZDs（達格列淨）、DPP-4 抑制劑（格列汀）、二甲雙胍），次選不升高血尿酸的藥物（GLP-1 激動劑利拉魯泰）。胰島素透過啟用URAT1，促進腎近端小管尿酸重吸收。痛風合併糖尿病患者，胰島素治療後血尿酸水平平均升高75 μmol/L

8，

對於高尿酸血癥的治療，王醫生還有什麼總結性的建議給大家？

①接受這是一個和高血壓 糖尿病一樣的慢性病

②不要不平衡 不要和自己以前比 也不要和別人比

③家裡 單位 備症狀控制藥物 長期服用降尿酸藥物

④規律規範降尿酸

⑤生活 飲食 睡眠 運動

9，

年紀輕輕就得了這個病，是不是人生都灰暗了？

痛風是老天爺給我們的一次警示和機會。自今天開始，早睡早起，戒菸戒酒，規律生活，遠離不良生活習慣。這樣，會越來越健康，不知不覺很多可能的潛在的慢性病都會離我們院區。能夠戰勝痛風的人，必須需要先戰勝自己，而只有戰勝自己的人，才能獲得真正的精神自由。

痛風讓你自律，自律給你自由。

10，

難治性痛風用藥必須遵醫囑不可根據科普擅自決定

（1）單用或聯用常規降尿酸藥物足量、足療程血尿酸仍 ≥360 mol/L；

（2） 接受規範化治療痛風仍發作 ≥ 2 次/年；

（3） 存在多發性和（或）進展性痛風石。

建議聚乙二醇重組尿酸酶抑制劑治療，

疼痛反覆發作、常規藥物無法控制的難治性痛風患者，考慮白細胞介素 1 （阿納白滯素等）或腫瘤壞死因子 a 拮抗劑。

11，

痛風合併慢性腎病

評估腎功能

根據腎功能分期用藥，及時調整藥物的起始劑量和最大劑量。eGFR＜30mlmin-1（1。73 ㎡）-1，降尿酸藥物優先考慮非布司他。

2019年版 中國高尿酸與痛風診療指南 推薦總則

1。 保持健康的生活方式：控制體重、規律運動、限制酒精及高嘌呤、高果糖飲食的攝入；鼓勵奶製品和新鮮蔬菜的攝入、適量飲水、豆製品不推薦也不限制。2。 知曉控制水平：知曉血尿酸水平的影響因素，控制目標 240~420 μmol/L，終身關注並控制在目標範圍內。3。 認識疾病危害：定期篩查與監測靶器官損害和控制相關合並症，早發現、早治療、改善患者總體預後。

文末提示：科普僅僅作為知識瞭解，涉及到診斷、檢查、治療、用藥等，每個人個體情況都不同，應該遵從面診醫生的判斷和指導。不能自行選擇。

下期“四高”主題直播預告

抖音@神經內科宋璞醫生 @心內科陳醫生 兩位醫生連線奉上

5月10日晚上8點

我累了，最近不直播了。緩緩，聲帶快抽筋了。